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急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024

《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》是由中国卒中学会神经介入分会组织专家根据近年来血管内治疗急性颅内中等血管闭塞领域研究的新进展和新的循证医学证据进行的分析和总结。此次共识编写涵盖颅内中等血管的定义，中等血管闭塞的发病率、预后、诊断、静脉/动脉溶栓治疗、血管内治疗以及具体的血管内治疗技术等内容，旨在为从事卒中防治尤其是急性缺血性卒中血管内治疗、护理及康复的相关专业人员和社会工作者，以及政府相关管理机构、卫生事业管理人员、医药企业、卫生保健需求方和其他利益相关者提供指导意见。

?1推荐形成和分级说明

大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）患者可以从血管开通中获益已经被证实10年，血管内治疗为LVO所致AIS提供了更多良好预后的可能，但对远端中等血管闭塞（MeVO）所致AIS能否与LVO所致AIS一样可以从血管开通中获益，目前仍不明确。

虽然与LVO相比，MeVO所致AIS的脑缺血范围较小，但依然具有较高的致残和致死率，影响患者的临床预后。近年来，MeVO的开通治疗得到了更多的关注。本共识结合必威体育精装版的临床研究成果和专家意见，对MeVO所致AIS的临床评估和血管内治疗策略提供意见和建议，旨在推进临床对MeVO的认识和规范化治疗。

本共识采用改良德尔菲法，使用Likert5分量表表示同意程度，以专家投票的形式决定推荐分级。每项推荐设置5个选项：①强推荐（5分）；②弱推荐（4分）；③无明确推荐意见（3分）；④弱不推荐（2分）；⑤强不推荐（1分）。在每一轮投票中，分别计算每个选项的平均分、中位分、四分位间距和得分在中位之外的投票占比；简化推荐分级标准，计算≥4分的专家投票占比和投票平均分，将推荐意见分级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。推荐分级见表1。

表1共识推荐分级及其意义

?2中等血管闭塞的定义

传统的MeVO是指管腔直径0.75～2mm的脑血管闭塞，这个概念最大的争议在大脑中动脉（MCA）M2段（直径1.1～2.1mm的M2段）闭塞是否属于MeVO。远端取栓峰会小组（DistalThrombectomySummitGroup）最近提出了一种界定远端中等血管的概念，该概念不仅考虑脑血管的直径，还同时考虑闭塞的远近与血管的迂曲程度，相对于近端LVO，MeVO包括以下血管闭塞且血管直径在0.75～2mm，涵盖脑血管25个解剖节段和34个动脉分支：①MCA的M2～M4段；②大脑前动脉（ACA）；③小脑前下动脉（AICA）；④小脑后下动脉（PICA）；⑤小脑上动脉（SCA）；⑥大脑后动脉（PCA）。

这种纯解剖学的定义其实并不全面，鉴于解剖学和临床症状的可变性，将来进一步基于形态学特征（血管解剖、直径）和临床神经功能缺损（与血管闭塞对应的症状）的多维定义可能优于单纯的解剖学定义。例如，在上述定义中，对MCAM2段闭塞的争议较大，如果是MCAM2段优势干闭塞，其血管直径及对应的临床表现与MCAM1段闭塞非常相似；相反，如果是MCAM2段非优势干闭塞，其血管直径及对应的临床表现则与MCAM3段闭塞相似。因此，2020年Goyal等建议，对MeVO的定义应在解剖学和血管直径（MCAM2/M3/M4段，ACAA2/A3/A4段和PCAP2/P3/P4段，且直径为1～3mm）的基础上，补充对血管闭塞导致神经功能缺损的界定，即NIHSS评分≥5分和（或）NIHSS评分≤4分的致残性卒中（如严重的失语、严重的偏盲等）。即除了要考虑影像诊断的MeVO，对远端中等血管供血区域的功能，以及血管闭塞所致神经功能缺损的评价对做出是否采取血管内治疗的决策也至关重要。

目前正在进行的MeVO相关随机对照试验如ESCAPE-MeVO（注册号：NC研究、DISTAL（注册号：NC研究、DISCOUNT（注册号：NC研究、DISTALS（注册号：NC研究、ORIENTAL-MeVO（注册号：NC研究及FrontierAP（注册号：ACTRN12621001746820p）研究等，均对MeVO的解剖特征和闭塞所致神经功能缺损进行了界定。其中ESCAPE-MeVO研究中MeVO的定义为MCAM2/M3段、ACAA2/A3段、PCAP2/P3段闭塞合并NIHSS评分＞5分或NIHSS评分3～5分且存在致残性临床症状；DISTAL研究中MeVO的定义为同等优势或非优势的MCAM2段、MCAM3/M4段、ACAA1/A2/A3段或PCAP1/P2/P3段闭塞合并NIHSS评分≥4分或合并致残性临床症状；DISCOUNT研究中MeVO的定义为MCA远端M2/M3段