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心肌缺血及其术后处理2011ASA知识更新JohnE.Ellis,M.D.冠心病的概念冠心病的临床表现心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。

胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。心绞痛：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛1添加标题稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。4添加标题变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高）6添加标题梗塞后心绞痛（AMI后一个月）3添加标题不稳定型心绞痛包括：2添加标题不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定期发生急性心肌梗死。5添加标题卧位型心绞痛（安静型心绞痛）心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）急性S-T段抬高型心肌梗死急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于2g无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。心脏性猝死：是由心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。01心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞02心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后03介绍虽然较以往有所下降，但外科手术患者的发病率和死亡率仍与冠状动脉疾病（CAD）有联系。围术期心肌梗死（PMI），可能会致命或危及病人手术后的功能状态，并增加医疗费用。微创手术可以减轻这些风险。改善CAD高危患者围术期安全措施的三种方法单击此处添加小标题术前鉴别诊断出需行心肌血管重建术的高危病人。单击此处添加小标题围术期心肌缺血完善的监测，以便于及早治疗干预。单击此处添加小标题预防性应用麻醉方法和抗缺血技术，以降低术后心肌缺血的发生率和严重性。心肌缺血与心肌梗死一般认为目前血管手术心肌梗死发生率为0-5%。最近更多的研究侧重于肌钙蛋白升高作为缺血/梗死的证据。心肌缺血和心梗的预测因子及预后人口统计学预测因子（前概率）01添加标题危险因子包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高龄，体力严重受限，慢性肾功能不全，未控制的高血压与左心室肥厚，糖耐量受损和/或糖尿病以及应用地高辛者。02添加标题失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其密切相关。03添加标题Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术，陈旧性心肌梗死，缺血性心脏病史，充血性心脏病史，脑血管病史，术前接受胰岛素治疗，术前血清肌酐大于110μmol/L。动态术后预测因子临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，寒战，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）无关。推测性危险因素：术后血液高凝、快动眼睡眠等预后术后心肌缺血增加手术病人的危险。缺血时间越长、ST段变化越大者，预后越差。现代的术前准备、手术以及麻醉方法较以往更少引起心肌缺血。术后确实发生严重心肌缺血或肌钙蛋白释放的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死患者院内死亡率显著增加（与肌钙蛋白升高幅度成比例），也是生存患者出院后预后不良的指标心肌缺血与心肌梗死的检测血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血表现为无主诉症状，因此认为ECG监测有利。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞，起搏心律，地高辛效应及左室肥大伴劳损，这些都影响心肌缺血的监测。其它监测方法如PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱，由于间断性、相对有创，且昂贵，故应用较少。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面特异性大于CK-MB同功酶。肌钙蛋白水平升