有哪些信誉好的足球投注网站- 1、本文档共31页，可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
规范填写病案首页ppt学习课件
病案首页概述
患者基本信息填写规范
诊断信息填写规范
手术操作信息填写规范
实验室检查与特殊检查结果记录规范
医嘱信息与护理记录规范
总结回顾与展望未来改进方向
病案首页概述
01
重要性
病案首页是整份病历的精华，是病历的重要组成部分。它浓缩了整份住院病历最重要的内容，是整个病历的缩影，是医院管理、诊疗行为规范、疾病分类和统计的基础。
定义
病案首页是病人住院后，经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。它是关于患者疾病发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的综合概括。
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
填写原则
填写要求
常见错误
患者信息填写不全或错误、诊断选择或填写错误、手术操作名称填写不全或错误、其他信息漏填或错填等。
后果
影响医院管理、医疗质量评价和临床路径的实施；影响疾病分类和统计数据的准确性；可能导致医疗纠纷和法律问题。因此，规范填写病案首页对于保障医疗质量和安全具有重要意义。
患者基本信息填写规范
02
01
确保患者姓名与身份证或就诊卡上的姓名一致，避免使用昵称或简称。
02
核对性别信息，确保与患者的实际性别相符。
03
准确记录患者的年龄，对于新生儿和婴幼儿，应精确到天或月。
核对患者的联系方式，包括电话号码和紧急联系人信息，确保在需要时能够及时联系到患者或家属。
准确记录患者的身份证号码，确保与身份证上的号码一致。
01
准确记录患者的住院号，确保与医院信息系统中的记录一致。
02
记录患者所在科室和床号，方便医护人员快速定位患者位置。
对于需要转科的患者，应及时更新科室和床号信息。
02
诊断信息填写规范
03
01
选择原则
选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病作为主要诊断。
02
依据
根据患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等综合分析得出主要诊断。
03
注意事项
避免将症状、体征或检查结果作为主要诊断，应选择相应的疾病名称。
排序原则
01
其他诊断按照疾病的严重程度和对患者健康的影响程度进行排序。
02
补充原则
对于已确诊的疾病，应详细列出所有相关的诊断，包括并发症和合并症等。
03
注意事项
避免遗漏重要诊断，确保诊断信息的完整性和准确性。
定义
并发症是指与主要疾病存在因果关系的其他疾病，而合并症是指与主要疾病同时存在但无因果关系的疾病。
处理原则
在填写病案首页时，应将并发症和合并症分别列出，并注明与主要疾病的关系。
注意事项
正确区分并发症和合并症，避免混淆两者概念，以确保诊断信息的准确性。
手术操作信息填写规范
04
应准确填写手术操作的名称，包括主要手术和附加手术。避免使用简称或缩写，确保名称的完整性和准确性。
手术名称
详细记录手术操作的部位，包括器官、组织或部位的具体描述。使用医学术语进行准确描述，避免模糊或歧义。
手术部位
记录手术开始时间和结束时间，确保时间的准确性。采用24小时制进行记录，包括日期和具体时分。
手术时间
麻醉方式
准确记录患者接受的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。同时注明麻醉药物的名称和剂量。
切口愈合等级评估
根据切口愈合情况，选择合适的愈合等级进行评估。常见愈合等级包括甲级愈合（完全愈合）、乙级愈合（部分愈合）和丙级愈合（未愈合）。确保评估结果的客观性和准确性。
术中输液
准确记录术中输液的种类、数量和时间。包括晶体液、胶体液等输液制品的具体信息。确保输液治疗的合理性和有效性。
术中输血
详细记录术中输血的种类、数量和时间。包括红细胞悬液、血浆、血小板等血液制品的具体信息。确保输血过程的可追溯性和安全性。
术中用药
全面记录术中使用的药物名称、剂量和给药途径。包括抗生素、止血药、麻醉辅助药等药品的具体信息。确保用药的规范性和安全性。
实验室检查与特殊检查结果记录规范
05
确保化验项目名称、结果、单位、参考范围等信息的准确无误。
准确抄录
及时更新
重点标注
随着治疗的进行和病情的变化，常规化验项目结果会有变动，应及时更新记录。
对于异常结果或关键指标，应进行重点标注，以便医生快速了解病情。
03
02
01
01
02
规范用语
使用专业术语和规范用语，避免使用模糊或不确定的词汇。
图像保存
妥善保存影像学检查的图像资料，以便后续复查和对比。
记录特殊检查项目的名称、目的、方法、结果等信息。
检查项目明确
对检查结果进行解读和分析，提出可能的诊断和建议。
结果解读
记录检查过程中的注意事项和可能的风险，以便医生全面了
文档评论（0）