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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

附件:《核技术利用安全和防护年度评估报告》

编号：号

日期：年月日

辐射安全和防护状况年度评估报告表

填报单位（盖章）

填报人____________________________

联系电话____________________________

填报日期

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

填表说明

一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许

可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告表填写单

位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。

二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各

市（州）环保局填写。

三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公

章（公章要求原件）。

四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州

省环境保护厅网站下载。

五、表格中涉及的项目必须填写完整。

六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

法定代表人声明

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18

号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装

置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进

131J

行年度评估，并于每年月日向发证机关提交上一年度的评估报告要

求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性

负责。

法定代表人签字：

日期：年月日

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

一、基本情况

单位名称地址

法人代表联系电话

联系人联系电话

传真邮箱号

许可证号

有效期

辐射安全

例：使用In射线装置

许可证许可种类和范

围

核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）

（一）放射源

出厂活度本年度使用

序号核素名称编码安全负责人

（贝可）或闲置

（二）非密