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病案首页填写培训课件

目录病案首页概述患者基本信息填写诊断信息填写手术与操作信息填写检查与检验结果填写医嘱信息填写其他注意事项

01病案首页概述Part

定义与重要性病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的重要体现。定义病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。重要性

010405060302填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。填写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂改。填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。对于疾病诊断、手术操作等关键信息，应按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）进行规范填写。对于患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，应与患者身份证或户口本等有效证件一致。填写原则与要求

常见错误漏填、错填关键信息，如疾病诊断、手术操作等。填写内容与病历记录不符。常见错误及后果

字迹潦草、难以辨认。后果影响医疗质量和安全，可能导致误诊、误治等不良后果。常见错误及后果

01影响医院医疗质量评价和管理水平评估。02可能引发医疗纠纷和法律问题。03因此，医务人员应高度重视病案首页的填写工作，严格按照规范要求进行填写，确保病案首页信息的准确性、完整性和及时性。同时，医院也应加强对病案首页填写的培训和监管，提高医务人员的填写水平和意识。常见错误及后果

02患者基本信息填写Part

姓名、性别、年龄等姓名填写患者真实全名，与身份证或其他有效证件上的姓名一致。性别填写患者的性别，包括男、女及未知等选项。年龄填写患者的实足年龄，以周岁为单位。新生儿、婴儿可填写月龄、日龄，如“3月”、“28天”等。

填写患者身份证号码，注意核对无误。对于无身份证的患者，可填写其他有效证件号码。身份证号填写患者或其家属的联系电话，以便医疗机构与患者或其家属进行及时沟通。联系电话身份证号、联系电话等

住址填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、门牌号等信息。工作单位填写患者的工作单位名称，包括全称或简称。对于学生、无业人员等，可填写学校名称、无工作单位等信息。对于已退休人员，可填写原工作单位及退休状态。住址、工作单位等

03诊断信息填写Part

指医师在患者入院时，根据患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等综合分析得出的初步判断。初步诊断在患者住院期间，随着病情的发展和治疗的进行，医师会对初步诊断进行修正和完善，以更准确地反映患者的病情。修正诊断医师在填写初步诊断和修正诊断时，应确保诊断名称的准确性和规范性，避免使用模糊或不确定的术语。注意事项初步诊断与修正诊断

次要诊断指除主要诊断外，对患者病情有影响的其他疾病或情况。次要诊断可以是一个或多个，应根据患者的病情和治疗需要进行选择和排序。主要诊断指对患者当前住院治疗影响最大、花费医疗精力最多的疾病或情况。它是病案首页中最重要的诊断信息，直接影响患者的治疗计划和预后评估。注意事项医师在填写主要诊断和次要诊断时，应确保诊断的准确性和完整性，同时要注意诊断之间的逻辑关系和排序。主要诊断与次要诊断

诊断依据指医师在做出诊断时所依据的临床资料，包括病史、症状、体征、辅助检查结果等。医师在填写诊断依据时，应详细记录患者的病史和临床表现，以及必要的辅助检查结果。编码选择指医师在填写诊断信息时，需要选择相应的疾病编码。疾病编码是病案首页中的重要信息之一，它直接影响医院的数据统计和医疗质量评估。医师在选择疾病编码时，应根据国际疾病分类（ICD）的标准进行选择，确保编码的准确性和规范性。注意事项医师在填写诊断依据和选择疾病编码时，应确保信息的准确性和完整性。同时，要注意不同医院或地区可能使用的不同编码系统，避免因编码选择不当而导致的信息不准确或统计错误。诊断依据及编码选择

04手术与操作信息填写Part

手术名称及部位描述手术名称应准确填写手术操作的名称，包括主要手术和附加手术。部位描述详细记录手术操作的部位，包括解剖部位、器官、组织等。示例如“腹腔镜下胆囊切除术，胆囊部位”。

记录手术开始到结束的实际时间，采用24小时制。根据手术的复杂程度、风险大小等因素，选择合适的手术级别。手术时间与级别选择级别选择手术时间

记录除手术外的其他治疗性操作的名称。操作名称记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。时间描述在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关图表或说明以更直观地展示信息。注意操作名称及时间描述

05检查与检验结果填写Part

实验室检查结果记录血液常规检查记录红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板计数等结果。免疫