2025年医疗质量安全管理工作流程.pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

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医疗质量安全管理工作流程

住院普通患者制定诊治方案工作流程

1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按

入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不

能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，

入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管

医师完成住院志。

2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确

定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的

病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。

3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任

或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。

4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科

主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好

病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程

1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到

预期的，科内及时组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师

准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。

3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察

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穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

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病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。

4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主

任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及

时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时

向主管副院长报告。

需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程

住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或

医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告

科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病

人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核

实，及时修正相关诊断和病程记录。

手术术前准备流程

急诊手术术前进行相关辅助检查（其

择期手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、

中血常规、血型、出凝时间、乙肝三

血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检

对、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测

测、HIV检测、胸片、心电图为必查项目）

为必查项目）

科主任查房同意择期手术，主管

医生记录好科主任查房记录