2025年护理业务查房记录范文.pdfVIP

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

护理业务查房记录范文

标题：护理业务查房记录

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：女

年龄：65岁

····202556

·····2025年1月1日

科室：内科

二、查房日期及时间

日期：2022年1月5日

时间：上午9点

三、患者病情描述

李某患有高血压病史，入院前一周突发头痛、恶心、呕吐等症状，

经医生确诊为脑出血，并进行了紧急手术。术后患者情况稳定，生

命体征平稳，但尚需密切监护。

四、查房内容及处理情况

1.生命体征

血压：收缩压140mmHg，舒张压80mmHg，心率80次/分钟，

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

呼吸频率18次/分钟，体温36.5℃。生命体征平稳，无异常。

处理情况：根据医嘱，定时测量生命体征，并记录在护理单上。

2.头部护理

患者头部伤口已经清洗干净，无渗液，包扎整齐。头部皮肤有轻

微红肿，无明显疼痛。

处理情况：每日定时更换头部敷料，观察伤口情况，避免感染。

3.导尿管护理

患者导尿管通畅，无明显疼痛或尿液异常。尿袋内尿液清亮，无

血尿或浑浊。

处理情况：定时检查导尿管通畅性，每6小时清理尿袋并更换。

4.皮肤护理

患者卧床休息，部分皮肤有轻度红肿或压疮风险部位。进行定时

翻身，保持皮肤清洁干燥。

处理情况：每2小时帮助患者翻身，检查皮肤状况，避免压疮的

发生。

5.饮食与营养

患者目前采用流质饮食，进食情况良好，无恶心、呕吐等症状。

患者体重无明显波动。

处理情况：根据医嘱提供适宜的流质饮食，监测患者的饮食摄入

量和体重变化。

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

6.精神状态及心理护理

患者精神状态良好，与护理人员交流积极，情绪稳定。对疾病有

一定认识，但偶尔会出现焦虑情绪。

处理情况：与患者进行心理疏导，提供必要的心理支持，定期进

行心理评估。

7.安全护理

患者病情较重，需进行密切监护，避免跌倒、滑倒等意外事故。

床边设置安全护栏，保持环境整洁、无障碍。

处理情况：定时检查安全护栏的牢固性，保持病房的整洁和安全，

提醒患者及家属注意安全事项。

五、其他注意事项

1.患者家属情绪稳定，对患者的护理工作配合度较高。

2.家属提出关于康复护理的问题，解答了相关问题并给予了适当的

指导。

3.患者目前未出现药物不良反应或过敏现象。

4.其他异常情况：无。

六、医嘱执行情况

1.给予头孢呋辛钠注射液1g，每8小时一次，静脉滴注。

2.给予甘露醇注射液250ml，每12小时一次，静脉滴注。

3.给予阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，口服。

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

七、存在问题及处理建议

1.患者头部皮肤有轻微红肿，需继续观察，如有恶化应及时报告医

生。

2.患者导尿管需要定时清理，避免感染并保持通畅。