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保险索赔申请书

申请人：（申请人姓名），性别（男/女），出生于（出生年月日），联系地址：（详细联系地址）。

被保险人：（被保险人姓名）（如申请人为被保险人本人则此处填写与申请人相同信息），性别（男/女），出生于（出生年月日）。

保险公司：（保险公司名称），住所地：（保险公司注册地址），联系电话：（保险公司客服电话），保险单号：（具体保险单号）。

一、申请事项

请求贵公司依据（保险合同名称）保险合同的约定，对申请人因（保险事故名称）所遭受的损失进行赔偿，赔偿金额为人民币（具体赔偿金额）元（大写：______）。

二、事实与理由

（一）保险合同情况

1.申请人/被保险人与贵公司于（保险合同生效日期）签订了（保险合同名称）保险合同，保险标的为（明确保险标的，如被保险人的生命健康、特定财产等）。该保险合同明确约定了保险责任范围、赔偿限额、理赔条件等相关条款。

2.申请人按照合同约定按时足额缴纳了保险费，在保险合同的有效期内，保险标的一直处于保险责任覆盖范围之内。

（二）保险事故经过

1.（具体日期），发生了（保险事故名称）保险事故。例如，如果是火灾事故，事故发生的地点为（详细地址），当时被保险人在场（如果在场）。火灾是由于（阐述火灾原因，如电气故障引起的，火势迅速蔓延，尽管采取了（列举采取的扑救措施，如使用灭火器、呼叫消防队等）措施，但仍然造成了严重的人员伤亡（如有则详细说明伤亡情况）和财产损失。

2.在事故发生后，被保险人/申请人立即拨打了贵公司的保险报案电话（报案电话号码），并按照贵公司的要求在（规定的报案时间）内提交了书面的报案材料。报案材料包括事故发生的经过说明、初步的损失清单等相关信息。

（三）损失情况

1.人身伤害损失

如果保险事故造成了被保险人的人身伤害，被保险人被送往（医院名称）进行救治。经医生诊断，被保险人的伤情为（详细伤情），需要住院治疗（住院天数）天。在住院期间，产生了医疗费用共计（医疗费用金额）元，其中包括药品费用（药品金额）元、诊疗费用（诊疗金额）元、住院伙食补助费（食宿费金额）等（按照实际支出分类列出）。并且，由于此次伤害，被保险人的身体机能受到了严重影响，经专业机构鉴定为（伤残等级）伤残，这将对其今后的生活和工作产生长期的负面影响，根据相关法律规定和伤残赔偿标准，伤残赔偿金预计为（伤残赔偿金金额）元。

2.财产损失损失

对于保险标的财产损失情况，经专业的财产评估机构评估（评估机构名称为______），财产损失的价值为（财产损失金额）元。财产损失包括但不限于（列举主要受损财产，如房屋结构损坏、室内装修破坏、设备损毁等）。

（四）法律法规依据

1.根据《民法典》合同编的相关规定，保险合同作为典型的射幸合同，保险公司应当按照合同的约定履行理赔义务。在保险事故发生时，只要符合保险合同的约定条件，保险公司就应当承担赔偿责任。

2.《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”申请人/被保险人已经按照该规定及时通知了贵公司。同时，《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”贵公司应当依法履行核定和理赔的职责。

三、索赔证据清单

（一）保险合同原件及复印件，证明申请人与贵公司之间存在保险合同关系以及合同约定的权利和义务。

（二）保险事故发生的证明材料，如火灾事故的消防部门出具的火灾事故认定书、医院出具的诊断证明、治疗病历、医疗费用发票等（根据不同保险事故类型提供相应的证明材料）。

（三）财产损失评估报告，证明受损财产的价值。

（四）其他相关的证明材料，如身份证明、联系方式证明等。

四、对保险公司的期望与要求

（一）申请人希望贵公司能够尽快受理本索赔申请，按照保险合同约定和相关法律法规的规定，在（合理的理赔期限，如自收到完整索赔材料之日起______个工作日内）作出核定，并告知申请人核定结果。

（二）如果贵公司对索赔申请有异议，应当在作出核定结论时明确说明理由，并提供相应的依据。申请人保留对贵公司不合理拒赔行为提起诉讼的权利，根据《保险法》的规定，申请人可以在法定期限内向有管辖权的法院提起诉讼，要求贵公司履行理赔义务。

综上所述，申请人依据保险合同的约定以及相关法律法规的规定，郑重地向贵公司提出本保险索赔申请，恳请贵公司依法履行理赔义务。

此致

（保险公司名称）

申请人(签名)：______

申请日期：______