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小孩疤痕治疗后期协议
甲方(患儿家属):
姓名:___
联系地址:___
联系电话:___
乙方(医疗机构/治疗机构):
机构名称:___
统一社会信用代码:___
法定代表人:___
联系地址:___
联系电话:___
鉴于小孩(患儿姓名:___,身份证号:___)因(具体致伤原因)导致身体出现疤痕,已在乙方处接受前期治疗,现双方就小孩疤痕治疗后期相关事宜,依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规规定,经平等、自愿、充分协商,达成如下协议:
第一条治疗状况确认
1.乙方已对小孩进行了前期的疤痕治疗,治疗手段包括但不限于(列举前期主要治疗方法,如手术清创缝合、激光治疗、药物涂抹等),治疗周期自(开始日期)至(结束日期)。目前小孩疤痕状况经双方共同确认如下:疤痕位于身体(具体部位),面积约为___平方厘米,颜色为(描述颜色),质地(描述质地情况),疤痕平整度(描述平整程度),且伴有(其他相关症状,如瘙痒、增生等)。
2.甲方认可乙方在前期治疗过程中所采取的治疗方案及医疗行为符合医疗规范及行业标准,且已充分知悉前期治疗的效果及可能存在的风险与后遗症。
第二条后期治疗方案
1.乙方根据小孩目前的疤痕状况制定后期治疗方案,具体内容如下:
(1)治疗方式:采用(详细的后期治疗方式,如激光修复术、皮肤磨削术、局部注射药物治疗、疤痕贴敷等)相结合的综合治疗方法,以逐步改善疤痕的外观与功能。
(2)治疗周期:预计后期治疗周期为___个月,自本协议签订后的首次治疗开始计算。治疗将分为(具体阶段数量)个阶段进行,每个阶段的治疗间隔时间为___天至___天不等,具体安排将根据小孩在治疗过程中的恢复情况及身体反应由乙方专业医生确定。
(3)预期效果:通过后期治疗,预期使小孩疤痕的颜色逐渐淡化至接近正常肤色的___%,疤痕面积缩小至___平方厘米以内,质地变软,平整度提高,瘙痒等不适症状得到显著缓解或消除,使疤痕对小孩身体外观及心理的影响降至最低程度。但双方明确知晓,由于个体差异及疤痕本身的复杂性,最终治疗效果可能存在一定的不确定性,乙方将尽力按照医疗规范及专业经验实施治疗以趋近预期效果。
2.甲方需配合乙方后期治疗方案,积极治疗。
第三条费用及支付方式
1.本次小孩疤痕后期治疗费用总计为人民币___元。此费用包含后期治疗过程中所需的全部医疗服务费用(如诊疗费、手术费、治疗费、药品费、护理费等)、医疗器械及耗材费用(如激光设备使用费、疤痕贴等)以及因治疗所需的必要检查费用(如血常规、凝血功能检查等),但不包括因治疗期间出现意外情况或并发症所需的额外救治费用及甲方自行选择的非必要的辅助治疗或保健产品费用。
2.甲方应按照以下方式支付后期治疗费用:在本协议签订后的___个工作日内,向乙方支付治疗费用的___%作为预付款,即人民币___元;在完成中期治疗目标(具体中期治疗目标为:(详细描述中期目标,如疤痕颜色淡化___%,面积缩小___平方厘米等))后的___个工作日内,支付治疗费用的___%,即人民币___元;在整个后期治疗结束且经双方共同确认达到本协议约定的治疗效果后(或虽未完全达到但乙方已按约定完成全部治疗流程)的___个工作日内,支付剩余的治疗费用,即人民币___元。
3.如在治疗过程中因小孩身体状况变化或其他不可预见因素需要调整治疗方案,导致治疗费用发生增加或减少,乙方应在发现该情况后的___个工作日内书面通知甲方,说明费用变动的原因、金额及调整后的费用总额。双方应就费用调整事宜进行协商,若协商一致,应签订书面的费用调整补充协议;若协商不成,任何一方均可依据本协议约定的争议解决方式处理。
第四条双方权利与义务
1.甲方权利与义务
(1)有权要求乙方按照本协议约定的治疗方案及医疗标准对小孩进行疤痕后期治疗,有权了解治疗过程中的各项情况,包括治疗进展、用药情况、可能存在的风险等,并查阅相关病历资料及检查报告。
(2)应积极配合乙方的治疗工作,按照乙方的要求在治疗期间对小孩进行护理与照顾,如实向乙方告知小孩的身体状况、既往病史、过敏史等信息,确保乙方能够全面准确地掌握小孩的情况以制定合理的治疗措施。
(3)按照本协议约定的时间及金额支付治疗费用,若未按时支付,每逾期一日,应按照未支付金额的___%向乙方支付逾期违约金。逾期超过___个工作日的,乙方有权暂停治疗直至甲方支付所欠费用及违约金,但乙方应采取必要措施避免因暂停治疗对小孩造成不可逆的损害。
(4)在治疗期间,未经乙方书面同意,不得擅自带小孩到其他医疗机构进行与本协议约定的疤痕治疗相关的诊疗活动,不得自行使用未经乙方认可的药物或治疗方法对小孩疤痕进行处理,否则由此产生的一切后果及责任由甲方自行承担,且乙方有权解除本协议并不退还已收取的治疗费用。
2.乙方权利与义务
(1)有权要求甲方按照本协议约定
一位热衷于知识传播与教育的达人,以独特的视角和生动有趣的方式打理着这个虚拟或实体的知识殿堂。作为店主扮演着知识整合者、传播者和教育者的角色,不仅具备广博的知识底蕴,还拥有高超的信息筛选和解析能力,将纷繁复杂的各类知识梳理成易于消化吸收的内容,服务于广大求知者。
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