药学综合知识与技能 课件 模块四 项目一 药历书写 .ppt

项目一药历书写一、药历格式1.药历定义药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。2.药历的作用书写药历是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容，咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。药历的作用在于保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。一、药历格式（二）药历的模式1．SOAP模式药历2．PH-MD-ROME模式药历3.TITRS模式药历4.中国药学会医院药学专业委员会推荐药历格式一、药历格式二、书写技能1.药历定义（一）药历书写基本内容1．病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重、过敏史，既往用药史，药品不良反应史及临床处置史，既往病史，现病史及家族史，诊断，检查指标及结果等。2．药物治疗情况：包括现用药物名称、规格、剂量、给药途径、时间间隔、起止时间、治疗药物监测结果分析及对临床方案的建议。3．药师干预情况：建议药物治疗计划，为预防和解决药物治疗问题提出的建议及干预措施；4．出院小结：包括对药物治疗的全过程进行合理性评价、为出院后维持与巩固治疗提出建议，并进行健康教育。（二）药历书写的基本要求1.药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.药历书写应当使用规范的中文和医学、药学术语。3.药历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、保证语句完整。一、药历格式（三）药历书写的注意事项1.尊重患者的隐私权和知情权，交流方式应简单明确。2.书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病的标准诊疗指南。3.应当使用非判定性语言，避免使用责备意义的词汇，事实记录应明确、简明和客观。4.应医师或其他医务人员要求回答的咨询内容的记录以及参加会诊的记录可以是直接的意见或适当的建议。一、药历格式