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天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》
护理不良事件持续改进记录本
项目血沉标本凝血
部门心胸外科
负责人
启用时间
百学须先立志。——朱熹
护理不良事件持续改进记录表
监测主题血沉标本凝血
加强责任心，分析查找原因并制定相关措施，杜绝差错事故的发
预期目标
生，提高患者满意度，避免医疗纠纷。
监测结果2013-11-18日7:00发生一例患者血沉标本凝血事件
1、管径细、血液回管慢，易凝血。
原因分析
2、真空采血管负压过小，不利于血液回流。
是否展开调查与改进：□√展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查
计划（Plan）实施（Do）
1、查找分析所有可能导致标本采集失败的原1、再次共同学习试管混匀手法。
因，并制定相关措施。2、及时向检验科反映真空采血管质量
2、减少或杜绝类似事件再次发生。
PD
处理（Action）检查（Check）
AC
1、规范标本采集流程，定期培训及考核。1、每天监测血标本送检合格率。
2、检验科将血沉标本并入其他采血管项目。2、定期组织血标本采集操作培训及
考核，
跟踪评价：改进血标本采集流程及采血试管，杜绝了差错事故的发生，患者满意度提高。
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
一、项目：避免血沉标本凝血
二、成立改进小组
组长：
成员：全体护士
三、解析（鱼骨图）
护士因素
采血手法不规
选择血管不合适血
范
沉
送检不及时
试管混匀手法掌标
握不熟练
本
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