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$number{01}病案首页培训ppt课件

目录病案首页概述患者基本信息填写疾病诊断信息填写手术与操作信息填写药物治疗信息填写其他相关信息填写总结与回顾

01病案首页概述

病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的体现。定义病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。重要性定义与重要性

患者基本信息诊疗信息费用信息其他信息结构与内容包括总费用、自费费用、医保支付费用等。包括医院名称、科室名称、医师签名等。包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。

及时更新规范用语准确完整填写规范与要求病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简化。随着患者诊疗过程的进行，应及时更新病案首页内容。使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或歧义性语言。

02患者基本信息填写

123姓名、性别、年龄等年龄按照周岁计算，确保年龄与出生日期相符。对于新生儿或婴儿，应精确到月或天。姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或别名。性别准确记录患者的性别，对于跨性别或性别认同特殊的患者，应尊重其自我认同。

紧急联系人及电话身份证号联系电话身份证号、联系电话等对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。准确记录患者的身份证号码，以便核实患者身份和进行信息管理。记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。

住址、工作单位等住址详细记录患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行随访和健康管理。工作单位记录患者的工作单位名称和地址，有助于了解患者的职业背景和工作环境。户口地址如与住址不同，也应记录患者的户口所在地址，以便进行人口统计和健康管理。

03疾病诊断信息填写

选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。010203主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和病情的诊断及治疗不产生直接影响，不需要写入其他诊断。对于已经确诊的病症，如果本次住院期间无需治疗，且不影响本次住院其他诊断和治疗的，不需要写入其他诊断。其他诊断填写顺序

病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查、病理检查结果等。确保诊断的准确性，避免漏诊和误诊；注意疾病的动态变化，及时调整治疗方案；关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。诊断依据及注意事项注意事项诊断依据包括

04手术与操作信息填写

123准确使用医学术语，避免使用简称或缩写。手术名称规范根据国际疾病分类（ICD）手术与操作编码原则，选择正确的编码。手术编码原则提供各类手术的名称及对应编码，以供学习和参考。常见手术名称及编码示例手术名称及编码选择

03手术时间与级别关系阐述手术时间与手术级别的关系，帮助理解其重要性。01手术时间记录准确记录手术开始时间和结束时间。02手术级别判定根据手术复杂程度、风险等因素，判定手术级别。手术时间与级别确定

操作编码原则遵循ICD操作编码原则，选择正确的操作编码。常见操作名称及编码示例列举常见的操作名称及对应的编码，以供学习和参考。操作名称规范使用规范的医学术语描述操作名称。操作名称及编码选择

05药物治疗信息填写

药品名称应准确填写药品的通用名称，避免使用商品名或缩写。对于中药制剂，应注明中药饮片的名称及炮制方法。剂量使用详细记录患者每次用药的剂量、单位（如毫克、克、毫升等），以及每日用药次数和用药时间。对于需要调整剂量的药物，应注明调整原因和调整后的剂量。药品名称及剂量使用

准确描述药物的给药途径，如口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、吸入等。对于特殊给药途径，如鞘内注射、关节腔内注射等，也应详细注明。给药途径记录药物的给药频率，如每日一次、每日两次、隔日一次等。对于需要特殊时间给药的药物，如餐前、餐后、睡前等，也应注明具体时间。给药频率给药途径和频率记录

抗菌药物种类使用时间使用原因治疗效果列出患者所使用的所有抗菌药物的名称，包括抗生素、抗真菌药、抗病毒药等。记录每种抗菌药物的开始使用时间和结束使用时间，以及使用总时长。注明使用抗菌药物的原因，如感染类型、病原菌种类、药敏试验结果等。评估抗菌药物的治疗效果，如治愈、好转、无效等，并记录相关指标如体温、白细胞计数等的变化情况