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医疗行业手术风险告知免责协议书

合同编号：__________

甲方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

家庭住址：__________

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在患者接受手术治疗过程中，双方对于手术风险的认知和责任承担。手术作为一种有创性的治疗手段，存在一定的风险和不确定性。为了保障患者的知情权和自主选择权，同时也为了明确医疗机构的责任范围，特制定本协议。

2.协议目的

本协议的目的是向患者充分告知手术可能存在的风险，使患者在知情的基础上自愿做出是否接受手术的决定，并在一定条件下免除医疗机构因手术风险而产生的部分责任。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“手术”指医疗机构为患者实施的具有一定创伤性的治疗操作。

（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能发生的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、神经损伤、器官功能障碍等。

（3）“知情同意”指患者在充分了解手术风险、治疗方案等信息的基础上，自愿做出同意接受手术的决定。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的条款应按照其通常的含义进行解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于患者的原则进行解释。

（3）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。

三、患者基本信息

1.患者姓名：[患者具体姓名]

2.性别：[患者性别]

3.年龄：[患者年龄]

4.身份证号：[患者身份证号码]

5.联系方式：[患者联系电话]

6.家庭住址：[患者详细家庭住址]

四、医疗机构信息

1.医疗机构名称：[医疗机构具体名称]

2.地址：[医疗机构详细地址]

3.联系方式：[医疗机构联系电话]

五、手术信息

1.手术名称：[具体手术名称]

2.手术目的：[详细说明手术的目的，如切除病变组织、修复损伤器官等]

3.手术时间：[预计手术实施的时间]

4.手术地点：[明确手术将在医疗机构的具体场所进行]

六、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）手术过程中可能出现出血，包括少量出血和大量出血。少量出血可通过局部止血措施控制，但大量出血可能需要输血治疗，甚至危及生命。

（2）感染是手术常见的并发症，可能发生在手术切口部位或身体内部器官。感染的严重程度因人而异，轻者可通过抗生素治疗控制，重者可能导致败血症、器官功能衰竭等严重后果。

（3）手术可能会对周围的神经造成损伤，导致感觉异常、运动障碍等。神经损伤的恢复情况因人而异，有些损伤可能是永久性的。

（4）手术中使用的麻醉药物可能会引起过敏反应，轻者表现为皮肤瘙痒、红斑，重者可能出现呼吸困难、过敏性休克等危及生命的情况。

2.特定手术风险

（1）如果手术涉及到心脏、血管等部位，可能会出现心律失常、心肌梗死、血管破裂等风险。

（2）脑部手术可能会导致脑水肿、脑疝、神经功能障碍等严重并发症。

（3）腹部手术可能会损伤胃肠道、肝胆胰等器官，导致腹膜炎、肠梗阻、肝功能衰竭等问题。

（4）骨科手术可能会出现骨折不愈合、内固定物松动、关节僵硬等情况。

3.风险发生的可能性

上述手术风险的发生可能性因手术的类型、患者的身体状况、手术操作的复杂程度等因素而异。医疗机构将根据患者的具体情况，对风险发生的可能性进行评估，并向患者进行详细说明。

4.风险可能导致的后果

手术风险可能导致的后果包括但不限于：病情加重、器官功能障碍、残疾、甚至死亡。医疗机构将向患者详细说明每种风险可能导致的具体后果，以便患者做出明智的决策。

七、患者知情同意

1.患者对手术风险的理解

患者声明，医疗机构已经向其详细说明了手术的风险、目的、过程和可能的后果，患者已经充分理解并认识到手术存在的风险。

2.患者自愿承担风险的声明

患者自愿选择接受手术治疗，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。患者明白，尽管医疗机构会采取一切合理的措施来降低风险，但并不能完全避免所有风险的发生。

八、免责条款

1.医疗机构的免责范围

在患者签署本协议并自愿接受手术治疗的前提下，医疗机构对于因手术风险而导致的以下情况，在一定程度上免除责任：

（1）手术过程中出现的不可预见、不可避免的并发症，即使医疗机构采取了合理的预防和治疗措施，仍无法避免其发生。

（2）患者自身的身体状况或潜在疾病导致的手术风险增加，且医疗机构在术前已经尽到了合理的告知义务。

（3）因不可抗力等不可归责于医疗机构的原因导致的手术风险和后果。

2.免责的条件和限制

医疗机构的免责并非绝对的，以下情况除外：

（1）医疗机构存在故意或重