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医疗美容手术风险告知免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：_______________________

法定代表人：_______________________

地址：_______________________

联系方式：_______________________

乙方（患者姓名）：_______________________

身份证号：_______________________

联系方式：_______________________

地址：_______________________

一、前言

1.协议背景

社会的发展和人们对美的追求，医疗美容手术日益普及。但是医疗美容手术具有一定的风险性。为了保障患者的合法权益，明确双方的权利和义务，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的在于向患者充分告知医疗美容手术的风险，保证患者在知情的情况下自愿选择接受手术，并对可能出现的风险和后果有充分的认识和理解。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）风险：指医疗美容手术过程中或术后可能出现的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。

2.解释规则

（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。

（2）如本协议中的条款存在歧义，应按照有利于患者的解释进行理解。

三、患者基本信息

1.患者个人信息

（1）姓名：乙方姓名为[乙方姓名]，性别[乙方性别]，出生日期为[乙方出生日期]，身份证号码为[乙方身份证号]。

（2）现住址：[乙方现住址]，联系方式：[乙方联系电话]。

2.联系人信息

（1）联系人姓名：[联系人姓名]，与患者关系：[关系说明]。

（2）联系方式：[联系人电话]，地址：[联系人地址]。

四、医疗美容项目详情

1.手术项目名称

乙方自愿选择接受以下医疗美容手术项目：[具体手术项目名称]。

2.手术具体描述

（1）手术部位：[手术部位详细说明]。

（2）手术方法：[详细描述手术的操作方法和步骤]。

（3）手术时间：预计手术时间为[具体时间]。

3.预期效果

（1）乙方期望通过本次手术达到的效果为：[详细描述预期效果]。

（2）医生将根据乙方的个体情况和手术要求，尽力实现上述预期效果，但手术效果可能会因个体差异而有所不同。

五、手术风险告知

1.一般风险说明

医疗美容手术虽然是经过严格规划和操作的医疗行为，但仍存在一定的风险。这些风险包括但不限于：

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合延迟、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能引起全身性感染。

（2）出血：手术中可能出现出血情况，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。

（3）瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会影响外观。

（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

（5）其他：还可能出现肿胀、疼痛、局部麻木、感觉异常等一般并发症。

2.特定风险列举

除上述一般风险外，根据乙方所选择的具体手术项目，还可能存在以下特定风险：

（1）[具体手术项目1]可能存在的风险：[详细列举该手术项目可能出现的特定风险]。

（2）[具体手术项目2]可能存在的风险：[详细列举该手术项目可能出现的特定风险]。

（3）

六、患者知情与同意

1.风险理解确认

乙方已充分了解上述手术风险，并对医生的解释表示理解和认同。

乙方明白医疗美容手术的效果存在一定的不确定性，且可能无法完全达到预期效果。

乙方愿意承担因手术可能产生的风险和后果。

2.自愿同意手术

基于对手术风险的充分了解，乙方自愿选择接受上述医疗美容手术，并签署本协议。

乙方同意在手术过程中遵循医生的指导和建议，积极配合治疗。

七、医生的职责与义务

1.医疗服务内容

（1）医生将根据乙方的病情和需求，制定合理的手术方案，并向乙方详细解释手术过程和预期效果。

（2）医生将严格按照医疗操作规范进行手术，保证手术的安全和有效性。

（3）在手术过程中，医生将密切观察乙方的病情变化，及时处理可能出现的异常情况。

2.专业注意义务

（1）医生应具备相应的专业知识和技能，为乙方提供高质量的医疗服务。

（2）医生应在手术前对乙方进行全面的身体检查和评估，保证乙方身体状况适合进行手术。

（3）医生应在手术后对乙方进行随访和指导，及时了解乙方的恢复情况，并给予相应的建议和处理。

八、医疗机构的责任与义务

1.设施与环境保障

（1）医疗机构应提供符合卫生标准的手术环境和设备，保证手术的顺利进行。

（2）医疗机构应定期对手术设备进行维护和检测，保证