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肝胆胰外科专科检查与护理

一、胆管镜检查

1.概述胆管镜检查是肝胆胰外科的常规检查和治疗手段之一。依据胆管镜实施的时机可分为术前胆管镜、术中胆管镜和术后胆管镜。依据使用途径可分为经皮经肝胆管镜、经“T”形管窦道胆管镜、经口胆管镜等。目前临床使用最广泛的仍然是术中胆管镜和术后经“T”形管窦道胆管镜检查。

胆管镜检查的主要目的是观察、诊断和治疗肝内外胆管系统的病变。虽然一些新型胆管镜器械和技术的进步极大地拓宽了胆管镜检查的适应证，但临床应用最多的胆管镜检查/治疗仍是经胆管镜行胆管取石、碎石、狭窄扩张和置管引流等治疗。

2.适应证

（1）已知或可疑胆管残余结石：经胆管镜取石是胆管镜诊疗最主要的适应证，一般须在术后6周以后实施。

（2）胆管肿瘤或可疑胆管占位性病变：可通过胆管镜活检行病理学检查，明确肿瘤的性质、范围，甚至分期。恶性肿瘤术后出现黄疸并带有胆管引流管者可在胆管镜的协助下放置胆管支架。良性肿瘤可通过胆管镜行激光切割等治疗。

（3）胆管狭窄或胆肠吻合后狭窄：可通过胆管镜明确狭窄的原因，协助进行狭窄部位的扩张和置管治疗。

（4）胆管出血：胆管镜有助于明确出血部位，也可在胆管镜下行电凝止血治疗。

（5）先天性胆管囊状扩张症：明确是否合并结石和胆管癌变等。

（6）胆管动力学研究：观察胆管Oddi括约肌功能，有无狭窄松弛及行胆管测压等检查。

（7）其他：胆道蛔虫病和胆管异物。

3.禁忌证胆管镜检查一般无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时应慎用。

（1）有严重心肺功能不全者慎用。

（2）有门静脉高压和明显出凝血功能异常者慎用。

（3）存在胆管以外原因导致发热者，应暂停胆管镜检查。

4.检查前准备

（1）患者告知：术前应向患者做好解释工作，告知患者胆管镜检查的大致过程及检查过程中可能出现的不适，以消除患者的顾虑和恐惧心理，取得患者的配合。叮嘱患者术中如出现任何不适应及时告知手术者或护士。

（2）物品准备：操作前需准备无菌手术包1个、一次性静脉输液管、一次性保护罩。配制生理盐水+庆大霉素溶液作为胆管灌注液。胆管镜及术中可能使用的取石网篮、活检钳、乳胶管均应经过消毒处理，并在使用前配合外科医师用灭菌用水冲洗干净。

胆管镜系有创性操作，如消毒不完全可引起交叉感染，故在检查每一个患者前均需消毒。一般仅可采用消毒液浸泡法或气熏法，不可使用高压蒸汽及煮沸法。消毒浸泡法常用消毒液为0.2%氯己定（30～60min）、0.2%苯扎溴铵（30～60min）或2%的戊二醛（15～30min）。

（3）患者准备：胆管镜检查一般不需要麻醉。为避免检查过程中出现呕吐，检查前应适当禁食。多数情况下不需要给予镇静或解痉药物。患者多取平卧位，检查过程中可根据情况选择稍左侧卧位或右侧卧位，以方便胆管镜的进入和观察。

5.检查配合

（1）先消毒、铺无菌巾，戴无菌手套。

（2）连接静脉输液器与胆管镜，调整液平。

（3）拔除“T”形管或其他胆管引流管，边注水边入镜检查。

（4）依次检查肝外胆管、Oddi括约肌、肝内胆管分支。

（5）胆管镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血，亦可损伤胆管镜。

6.护理

（1）配合手术者连接好胆管镜检查仪器并检查仪器的工作状态。

（2）配合手术者连接好胆管灌注通道，调整滴斗液平，方便外科医师观察灌注液的流速。

（3）调整灌注液悬挂高度，使胆管压力维持在适当范围。

（4）术中随时观察灌注液容量并及时更换。

（5）术中注意观察患者有无心慌气急、恶心呕吐、有无腹痛、寒战、发热等症。

（6）术中协助手术者记录胆管镜检查的图像等资料。

（7）术中根据需要连接其他仪器设备如液电碎石仪，并根据手术者的指示调整仪器参数。

（8）检查或治疗完成后根据需要更换胆管引流管，引流管接袋。

（9）观察引流管有无胆汁性液体流出，避免引流管摆放位置过浅。

（10）患者术中或术后出现寒战、发热者，应及时告知手术者，并肌内注射地塞米松或异丙嗪。

（11）如无异常，告知患者注意保护好胆管引流管，以免脱出，并嘱患者开放胆管引流管。

7.注意事项纤维胆管镜的光学系统由玻璃纤维束组成，如消毒或使用不当易导致光导纤维的断裂、透镜系统漏水等，从而影响使用和缩短胆管镜的寿命。

（1）胆管镜的保养应由熟悉胆管镜检查的专人负责。

（2）胆管镜在清洗、消毒和使用的过程中均需要轻拿、轻放、避免过度弯曲。

（3）使用后应清洗镜体及各种器械，清洗时应注意使各种器械处于开放状态。

（4）器械清洗完毕后应擦拭干净，并吹干各孔道后垂直放置在专用橱柜内保存，专用橱柜应保持通风，避免强光和高热辐射。

二、肝功能储备检查

1.概述肝储备功能系指肝耐受手术、创伤及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝再生能力。判断肝储备功能的主要目的是在术前能够了