病历中各项记录的时间要求PPT课件.pptxVIP

泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科

2015年7月10日

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一、入院记录

入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后

24小时内完成；

入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记

录，，应当在患者出院后24小时内完成；

入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记

录，应当在患者死亡后24小时内完成。

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二、首次病程记录

首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。

患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，

也应当书写首次病程记录。

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三、日常病程记录

对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1

次；

对于病重患者，至少每两天记录1次；

对于病情稳定患者，至少每3天记录1次；

对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。

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四、上级医师查房记录

住院医师每天至少完成早、晚查房各1次；

主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、

病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成；

主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，

每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2

次查房；

副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院

72小时内完成，每周至少查房一次；

病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。

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五、交（接）班记录

交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；

接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。

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六、转出（入）科记录

转出记录由转出科室医师在患者转出前完成；

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完

成；

转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，

不另起页。

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七、抢救记录

抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患

者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补

记，并注明抢救结束时间及记录时间。

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八、会诊记录

常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24

小时内完成；

急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟

内到场；

会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在

病程记录中记录会诊意见执行情况。

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九、手术科室相关记录

术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术

前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免

写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中

反映出来；

麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间；

手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

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九、手术科室相关记录

术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即

时完成；

术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有

上级医师查看病人的记录；

有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

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十、其他记录的要求

住院48小时以上，应有血尿常规化验结果，收到辅

助检查报告单后，应于24小时内贴入病历；

病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并

立即通知患者家属。

患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时内完

成；

死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。

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十一、医嘱

长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医

嘱停止。

临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般

仅执行1次。

抢救