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临床输血申请单
科别：床号：预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名：性别：男/女年龄：____民族：____血型：_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断：
一般状况：血红蛋白：___________g/LHCT：_____________%
血小板：__________×109/LALT：_____________u/L
HBSAg：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
红细胞悬液：____________u（2）血浆（普通/新鲜）：____ml
冷沉淀：_________ml（4）洗涤红细胞：________u
血小板（新鲜/冰冻）：_______u（6）全血：__________u
（7）其它血液成份：
申请医师：主治医师：申请时间：月日时分
采血人：采血时间：送标本时间：
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
供者血型
本院编号
血袋
条码
血量
复检受血者血型
试验结果(聚凝胺)
配血者
复检者
ABO
Rh（D）
ABO
Rh（D）
主侧
次侧
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型A2+、A1+）
反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型Ac2+Ac1+）
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