2025年18、重症医学科入院记录 .pdfVIP

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

十八、重症医学科入院记录书写格式：

医院

入院记录

姓名：科别：床号：住院号：病区：

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

婚姻：供史者：可靠程度：

出生地：入院时间：年月日时分

民族：记录时间：年月日时分

病史

主诉：

现病史：

既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有

传染病史：无有

预防接种史：无不详有预防接种疫苗

手术外伤史：手术：无有手术名称及时间

外伤：无有外伤情况及时间

输血史：无有输血时间输血反应

药物过敏史：无不详有过敏药物名称及过敏情况

个人史：经常居留地疫水接触史

吸烟史：无有平均支/日时间年戒烟：否是时间

饮酒史：无有平均克/日时间年戒酒：否是时间

毒品接触史：无有毒品名称时间

月经史：

婚育史：

家族史：

体格检查

T°cP次/分R次/分BPmmHg

一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质

神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄

身高cm体重