手术质量安全提升行动方案(2025-2026年).pdfVIP

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

·············2025-2026年）

为深入推进健康中国建设，进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手

······················2025-2026年）》安排，制定

本方案。

一、行动目标

利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清

晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、

麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于

1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手术麻醉期间低体温

发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的

比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

二、行动范围

全国二级以上医疗机构。

三、行动内容

（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理。

1.加强手术风险评估。医疗机构按照《医疗机构手术分级管理办法》对手术

的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手

术进行科学评估，根据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调

整，保障手术分级管理的科学性。

2.加强手术人员能力评估。医疗机构利用手术质量安全数据对手术医师、麻

醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估，根据评估

情况和医务人员接受培训情况进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对

医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

3.加强患者风险评估。医疗机构进一步完善患者术前评估管理制度和流程，

规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器

功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术

前评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，

对其中发生变化的项目及时复评。

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

4.科学制定手术方案。医疗机构要根据手术风险、患者评估情况和患者意愿

科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及

处置预案，根据手术方案遴选确定术者。患者手术涉及多学科或存在可能影响手

术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其

中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。

5.规范做好术前准备。医疗机构要加强患者术前管理，充分告知并指导患者

遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求，采取

措施降低手术应激反应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，

严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简

便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。

（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理。

6.强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材

等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别

是对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施

的准备，防止交叉感染。

7.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致

的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。严格落

实手术安全核查制度，按照《手术安全核查表》在麻