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DB3308/T167—2024
附录A
（规范性）
压力容器延期检验申请书
压力容器延期检验申请书如表A.1所示。
表A.1压力容器延期检验申请书
受理编号：
申请单申请
年月日
位（章）日期
延期设设备所附清单第至号
备类型数量共台设备申请延期检验。
申请延
期检验
的原因
延期期
间拟采
（不够填写，可另附页）
取的监
控措施
压力容器安全员压力容器安全总监
联系电话/传真电子邮箱
安全责任声明:在设备延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控,做好监控记录，对延期期
间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。
单位负责人(签字):年月日
检验机
构意见年月日（公章）
使用登
记机关年月日（监察专用章）
1、本表一式三份,使用单位管理、检验机构、使用登记机关各存一份。
4
DB3308/T167—2024
申请延期检验设备清单如表A.2所示。
表A.2申请延期检验设备清单(受理编号)
使用下次检下次检验
设备设备出厂内部安全状报告书检验检验
序号证验日期申请
名称类别编号编号况等级编号日期单位
编号日期延至
以上第至号共台设备申请延期检验.申请单位(盖章):年月日
5
DB3308/T167—2024
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