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DB4403/T542—2024
附录A
（规范性）
医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表
表A.1规定了医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表的样式。
表A.1医疗机构化妆品不良反应个例报告信息收集表
ACR监测系统上为默认，医疗机构内留
底原始表格推荐编码方式：机构简称拼□一般
报告表编号音首字母+ACR+年份+0001（类推），以报告类型□严重（符合“严重选项4条中1条或以上”，如不符
“深圳市药物警戒和风险管理研究院”合任何1条则为“一般”）
为例：编号为YWJJYAC
□导致暂时性或者永久性功能丧失，影响正常人体和社会功能的，如皮损持久不愈合、瘢痕形成、永久性脱发、明
严重选项（仅严显损容性改变等
重类型报告进□导致人体全身性损害的，如肝肾功能异常、过敏性休克等
行勾选）□导致住院治疗或者医疗机构认为有必要住院治疗的
□导致人体其他严重损害、危及生命或者造成死亡的
请提供患者全名，如有特殊年龄（除非客观因
原因，则提供“X女士”或“X素无法获取，备注
患者/消费者姓（□岁□月□
先生”，X为“姓”性别民族说明无法获取的
名天）
原因，否则请填
写）
请收集，如因客观因素无法收集，填写请收集，如因客观因素无法收集，填上报单位所在市及
患者联系电话上报人的联系电话患者通讯地址区，如“深圳市福田区”等
其他可能影响不
□有（如选择有，□有（如选择有，需填写具体
化妆品不良反良反应的病史
需填写具体情况）情况）
应史（如皮肤病、其
□无□不详□无□不详
他过敏史等）
年月日（请仔细询问患者，如果
可疑化妆品开不良反应发生日可疑化妆品停
年月日年月日停用产品，则填写最近一次停用日期，
始使用日期期用日期
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