急性缺血性脑卒中的诊治.ppt

A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤或脑卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压180mmhg，或舒张压100mmhg。H，不合作。I：多叶卒中。梗死01出血02肿瘤03血小板04凝血四项05高血压06低血糖07相对禁忌症：妊娠；轻型卒中；癫痫发作后神经损害3-4.5小时静脉溶栓适应症没有脑卒中病史；大于18岁；未服抗凝药物；持续神经损害；没有糖尿病病史。小于80岁；病人或家属同意溶栓。NISS小于25分；6小时内静脉溶栓适应症病人或家属同意。05CT没有低密度影；04没有昏迷；0318-80岁；02出现缺血性神经功能损害；01静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。要在监护室内进行。12超过4.5小时，在6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。超过6小时的病人，咋办？通过观察发现真正的细胞坏死区与缺血区不一致；还发现临床症状与脑细胞坏死灶不一致；对这些病人进行相应治疗，获得了良好的结果。01020304分两种情况进行研究6-16小时病人：当DWI70毫升；PWI/DWI1.8PWI-DWI15毫升。6-24小时病人：80岁，NIHSS10;梗死面积21毫升；80岁，NIHSS10;梗死面积30毫升；NIHSS20;梗死面积51毫升；两种情况与对照组相比，都有良好的功能恢复。01另外，发病时间不确切的觉醒卒中与发病时间确切的卒中相比，用这种方法治疗，也有良好的收益。02发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。血管内治疗：动脉溶栓血管内治疗机械取栓可以进行机械取栓；不能溶栓的病人，血管内治疗：血管成形术球囊扩张；支架植入。抗血小板聚集48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用小血管病病人，单抗，同时服用C，E，芦丁，辅酶Q10；大血管病、或合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷进行双抗治疗。七：昏迷0601020304基地动脉尖综合征；无动缄默症：脑干上部梗死；闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死；大面积脑梗死；首先考虑如果不是缺血性脑卒中，再考虑：脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症同时进行简要处理。观察的内容包括：TPRBP神智血糖也可以观察气道air；呼吸breathing；循环circulation；BP：bloodpressureBS：bloodsugar通过检查，发现及时进行转运。有神经损害，并且是突然出现（近期出现的体征），高度怀疑脑卒中；01020304转运过程中，要注意：降压；降压后，减少脑部供血；镇静；给予镇静药物后，影响NIHSS；输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。输液速度快：加重脑水肿；输液量大：加重脑水肿；低氧血症；及时吸氧；没有家属陪护；不能及时补充病情。到急诊室后01高度怀疑脑卒中的，通知CT室医师和卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到CT