提高认识，规范基层医疗卫生机构药物性肝损伤管理 .pdf

提高认识，规范基层医疗卫生机构药物性肝损伤管理

【摘要】药物性肝损伤(DII)是重要的药源性疾病，不仅可影响原发疾病的

治疗，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。基层医疗卫生机构中广泛应用的一些

药物如抗感染药物、非带体类抗炎药等，是我国或其他国家导致DII的主要病

因，而且，普遍存在的老年患者较多、多种疾病并存、多药联合治疗的现状，都

可能增加基层医疗卫生机构DII的发生风险。因此，基层医务人员对风险患者

主动筛查和监测，对潜在DII及时发现和识别，以及对DII患者规范管理十分

重要。目前，DII的诊断仍是排他性的策略，详细的病史采集、全面仔细地排

除肝损伤的其他潜在病因，是建立正确诊断的关键。

【关键词】药物性肝损伤；诊断；治疗；疾病管理；指南；基层

药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury,DII)属于药源性疾病范畴，

是临床上急性肝损伤、不明原因肝损伤和不明原因肝病的重要病因。临床上，一

旦发生急性DII事件，通常会影响原发疾病的治疗，导致针对原发疾病的治疗

中断，不仅如此，严重者可导致急性肝衰竭，甚至死亡。DII正成为欧美国家

急性肝衰竭的主要病因，其占比正在逐渐增加［1］。在美国，约50%的急性肝

衰竭由感冒药中的常见成分对乙酰氨基酚和其他药物导致［2］,而我国每年因

不合理使用药物而致的急性肝衰竭也屡见报道。

一、DILI的流行病学及病因学

受研究类型、研究人群、诊断标准等的影响，DII的真实发生率通常很难

确定，实际发生率可能更高［1］o普通人群中，我国估算的DII年发生率至少

为23.8/1。万，高于其他国家的报道，呈逐年上升的趋势［3］o基层医疗卫生

机构中DII的发生率目前并不清楚，但形势并不乐观。这是因为，一方面，我

国基层医疗卫生机构中广泛应用的一些药物如抗感染药物（含抗结核药）、非带

体类抗炎药、中枢神经系统药物和心血管系统药物（如降脂药等），是我国或其

他国家导致肝损伤的主要病因，而且，基层医疗卫生机构中普遍存在老年患者较

多、多种疾病并存、多药联合治疗的复杂临床场景，都可能增加DII发生风险;

另一方面，公众对合理用药，对药物安全性的意识薄弱，不同基层医务人员对D

II专业知识的认识参差不齐，使得在基层医疗卫生机构中早期识别潜在的DI

I患者，及时诊断并采取有效管理措施，面临很大的挑战。

DII的病因在各国或各地区存在显著差异，其原因涉及处方习惯、种族、

原发疾病的流行病学差异等多方面［4］。非带体类抗炎药、抗感染药物（如阿

莫西林-克拉维酸等）、草药和膳食补充剂等是欧美国家最常见的DII病因［5］,

而亚洲国家则以传统中药、抗结核药、抗感染药物等为主［6］。我国和亚太地

区的其他国家是结核病的高发地区，有更多结核病患者接受抗结核治疗，而目前

的抗结核药大多都具有潜在的肝毒性，因此，抗结核药成为了亚太地区DII的

重要病因。对基层医务人员而言，深入了解不同国家DII的流行病学、临床特

点和主要病因，有助于在处方相关药物时提高风险意识，定期监测并及时识别潜

在的DII患者。

二、DILI的新分型

随着新药研发，尤其是新型抗肿瘤药的研发进展，DII领域面临新的挑战。

就发病机制而言，传统的固有型或特异质型已无法解释临床上所有的DII患者,

为此，近年提出了DII的新分型，即间接型DII［7］,指药物通过改变患者

原来的肝脏疾病或免疫状态而间接导致的肝损伤，如风湿科或血液、肿瘤领域常

用的大剂量激素或某些单克隆抗体导致的病毒性肝炎再激活，以及药物激发的免

疫介导的肝损伤，如免疫检查点抑制剂导致的肝损伤、药物诱导的自身免疫样肝

炎等。作为慢性病管理的一部分，基层医疗卫生机构对肿瘤患者的管理也包含了

对抗肿瘤药肝损伤的及时识别、诊断和处理，因此，基层医务人员充分了解DI

I领域的新观点、新进展和新挑战，有助于提高认知和警觉，以更好地管理潜在

的DII患者。

三、DILI的诊断难点及因果关系评估

界定肝损伤归因于药物并准确建立DII的诊断是肝病领域最具挑战性的问

题，在基层医疗卫生机构中更是如此。在复杂的临床场景中，其挑战性在于［8］：

①DII缺乏特异性的诊断生物标志物，目前仍是排他性策略；②可导致几乎所

有目前已知的急性、亚急性、慢性肝损伤