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医院医疗风险防范管理办法

一、总则

1.目的

为加强医院医疗风险管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，减少医疗纠纷和事故的发生，特制定本办法。

2.适用范围

本办法适用于医院内所有医疗活动及相关人员。

3.基本原则

（1）以患者为中心，保障患者的合法权益和生命健康安全。

（2）预防为主，主动发现和消除医疗风险隐患。

（3）全员参与，各部门、各岗位协同合作，共同防范医疗风险。

（4）持续改进，不断总结经验教训，完善医疗风险防范机制。

二、医疗风险识别与评估

1.风险识别

（1）成立医疗风险识别小组，由医疗管理、临床、护理、药学、医技等相关部门人员组成。

（2）通过回顾性分析医疗纠纷、事故案例，收集患者投诉意见，查阅文献资料等方式，全面识别医院存在的医疗风险因素，包括但不限于医疗技术风险、医疗服务风险、医院感染风险、药物不良反应风险、医疗器械故障风险等。

（3）制定医疗风险识别清单，定期进行更新和完善。

2.风险评估

（1）对识别出的医疗风险因素进行评估，确定其发生的可能性和危害程度。

（2）采用风险矩阵等评估工具，将风险分为高、中、低三个等级。

（3）重点关注高风险因素，制定针对性的风险防范措施。

三、医疗风险防范措施

1.医疗质量管理

（1）建立健全医疗质量管理体系，完善医疗质量管理制度和标准，加强医疗质量监控和考核。

（2）严格执行医疗技术操作规程和临床诊疗规范，加强对医疗文书的书写和管理，确保医疗记录的真实性、完整性和准确性。

（3）加强医务人员的培训和教育，提高其业务水平和职业道德素质，定期组织业务学习和考核。

2.患者安全管理

（1）加强患者安全教育，告知患者及其家属医疗风险和注意事项，提高患者的自我保护意识。

（2）落实患者安全目标，如正确识别患者身份、确保手术安全核查、加强临床危急值管理等。

（3）建立患者投诉处理机制，及时处理患者的投诉和意见，对投诉内容进行分析和整改，不断改进医疗服务质量。

3.医院感染防控

（1）建立完善医院感染管理组织和制度，加强医院感染监测和报告，及时发现和控制医院感染的发生。

（2）加强对医院环境、医疗器械、消毒灭菌物品等的管理，确保消毒灭菌效果符合要求。

（3）严格执行手卫生制度，提高医务人员手卫生依从性。

（4）加强对医院感染重点部门和重点环节的管理，如手术室、重症监护病房、口腔科、内镜室等。

4.药物管理

（1）建立健全药品管理制度，加强药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，确保药品质量和安全。

（2）加强对临床用药的监测和评估，开展药物不良反应监测和报告工作，及时发现和处理药物不良反应事件。

（3）促进临床合理用药，加强对医务人员的合理用药培训和教育，规范临床用药行为。

5.医疗器械管理

（1）建立医疗器械管理制度，加强医疗器械的采购、验收、维护、保养和报废等环节的管理，确保医疗器械的安全有效使用。

（2）定期对医疗器械进行质量检测和维护保养，及时发现和排除医疗器械故障隐患。

（3）加强对医疗器械操作人员的培训和考核，提高其操作技能和安全意识。

6.医疗纠纷处理

（1）建立健全医疗纠纷处理机制，明确医疗纠纷处理的流程和责任分工。

（2）加强与患者及其家属的沟通和协商，及时妥善处理医疗纠纷，避免矛盾激化。

（3）积极配合医疗纠纷调解机构和司法机关的工作，依法依规处理医疗纠纷。

（4）对医疗纠纷事件进行分析和总结，提出改进措施，防止类似纠纷的再次发生。

四、医疗风险监测与预警

1.风险监测

（1）建立医疗风险监测指标体系，包括医疗质量指标、患者安全指标、医院感染指标、药物不良反应指标等。

（2）定期收集和分析监测数据，及时发现医疗风险的变化趋势和异常情况。

（3）对高风险科室、高风险环节和高风险人群进行重点监测。

2.风险预警

（1）根据风险监测结果，建立医疗风险预警机制，设定预警阈值。

（2）当风险指标达到预警阈值时，及时发出预警信号，提醒相关部门和人员采取相应的风险防范措施。

（3）预警信号可通过医院信息系统、短信、邮件等方式进行发布。

五、应急处置

1.应急预案制定

（1）制定医疗风险应急预案，包括医疗技术风险应急预案、医疗服务风险应急预案、医院感染暴发应急预案、药物不良反应应急预案、医疗器械故障应急预案等。

（2）应急预案应明确应急处置的组织机构、职责分工、应急响应程序、应急处置措施等内容。

（3）定期对应急预案进行演练和修订，确保其有效性和可操作性。

2.应急处置流程

（1）当发生医疗风险事件时，立即启动相应的应急预案，采取紧急措施进行处置，最大限度地减少损失和危害。

（2）按照应急预案的要求，及时向上级主管部门和相关部门报告事件情况，不得隐瞒、谎报或迟报。

（3）组织相关专家对事件进行评估和分析，制定进一步的处置方案和整改措施。

（4）对事