护理评估技能实训 课件 模块2 身体评估.pptx

护理评估护理技能实训系列教材全身状态评估

目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04

目的01

准备02

........................................................准备?环境准备：环境安静、整洁，光线充足，温、湿度适宜。?护士准备：衣帽整洁、仪表规范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物准备：体温计、血压计、听诊器、压舌板、酒精棉球、手电筒、软尺、体重秤、皮褶厚度计、记录单、笔、快速手消毒剂。?病人准备：充分暴露被检查部位，根据需要采取合适体位。?全身状态评估

实施03

........................................................01核对解释?核对床号、姓名、腕带，向病人或家属解释?再次核对安置体位?病人准备：协助其釆取舒适体位，仰卧位或坐位?全身状态评估

........................................................02一般资料?评估病人性别、年龄?全身状态评估

........................................................03评估生命体征?测体温?脉搏?呼吸?血压?全身状态评估

........................................................04生命体征：测体温?测量方法：将体温计水银柱甩至35℃以下。腋温：协助病人擦干液下汗液，将水银端放至腋窝正中，嘱病人屈肘过胸、夹紧，测量10min;口温：将水银端斜放至舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，测量3min;肛温：协助病人取侧卧位或俯卧位，用液状石蜡润滑肛表后，用手分开臀部，自肛门缓慢插入3～4cm，测量3min。正常体温∶腋温36.5℃（范围36.0～37.0℃），口温37.0℃（范围36.3～37.2℃），肛温37.5℃（范围36.5～37.7℃）注意事项：腋下有创伤、炎症、手术、肩关节受伤、极度消瘦者不宜测腋温;婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温;直肠或肛门手术、腹泻、心梗者不宜测肛温;选取不同部位测量时，应注意选择相应的体温计。??全身状态评估????

........................................................05生命体征：测脉搏?测量方法：在桡动脉处触诊，协助病人手臂置于舒适位置，腕部伸展（偏瘫病人应选择健侧肢体测量脉搏）检查者食指、中指、无名指三指并拢，指腹按压在桡动脉近手腕横纹处，压力适中，以能清楚触及脉搏搏动为宜，(不用拇指触诊脉搏)评估脉搏的频率、节律、强弱。一般测量30s，异常时测量1min。注意事项发生脉搏短绌时，需由2名护士同时测量，一人在心尖部听心率，一人测脉率，由听心率者发出开始或停止的口令，计数1lmin，记录方式;心率/脉率。正常成人在安静状态下脉率为60~100次/分，节律规则，强弱一致??全身状态评估?????

........................................................06生命体征：测呼吸?测量方法：测量脉搏后，保持诊脉姿势继续测量呼吸用眼睛的余光观察病人胸腹部的起伏评估呼吸的频率、节律、深度。一般测量30s，异常时测量1min。注意事项正常成人在安静状态下呼吸频率为16～20次/分，节律规则，均匀平稳注意事项：腋下有创伤、炎症、手术、肩关节受伤、极度消瘦者不宜测腋温;婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温;直肠或肛门手术、腹泻、心梗者不宜测肛温;选取不同部位测量时，应注意选择相应的体温计。??全身状态评估???

........................................................07生命体征：测血压?全身状态评估?将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动最明显处，向袖带内充气至肱动脉搏动音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再缓慢放气，以汞柱每秒下降4mmHg为宜，当闻及第一声搏动音时为收缩压，汞柱继续下降，搏动音突然减弱或消失时为舒张压。间隔1~2min后再测一次，取两次平均值作为测量结果。右倾45°，使水银全部流回水银槽，关闭水银槽开关，整理好血压计，协助病人整理衣袖。正常成人在安静状态下收缩压90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg。????协助病人取仰卧位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打开血压计水银槽开关。将袖带平整地缠