瓣膜术后抗凝.pptxVIP

;心脏机械瓣膜置换术后必需终生抗凝治疗，以防血栓形成或栓塞发生。但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，占所有术后远期并发症的首位（75%）。所以，正确的抗凝治疗对于减少并发症，提高患者术后生存率具有重要意义。;血流 内皮细胞 作用

PGI2

ADP酶 预防血栓形成

激活蛋白C

抑制凝血酶

细胞间连结断裂

内皮发挥止血功能

形成血栓

内皮下组织暴露

;人工瓣血栓形成机制;瓣膜术后血栓形成原因;非生理性血流形成（一）;高速湍流——类似动脉血流状态

原因：瓣架，阀体，过瓣血流孔径

跨瓣压差，引起高速血流

机制：湍流切变力大

结果：引起血小板损伤，激活;血小板激活;非生理性血流形成（三）;凝集——纤溶系统激活;人工瓣膜的组织相容性;瓣膜血栓形成的病人易发因素;1．抗凝药物的选择及正确使用

目前使用的抗凝药物主要有三类：（1）香豆素类药（华法令、新抗凝片等）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（3）肝素。

Cannegieter调查13088例，共53647病人年心脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药物者，栓塞率4%病人年；用抗血小板药物抗凝者，栓塞率2.2%病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已少用。目前，以华法令最为常用。;华法林抗凝作用;华法林抗凝特点;1.1华法令的使用方法

华法令给药有维持量给药法与饱和量给药法两种:

维持量给药法:指术后1~2天开始每天用小剂量（2.5~3mg）华法令，2~3天后根据检验结果调整用药量。

饱和量给药法:指术后1~2天开始，首剂5~10mg/d，连续3天，以后改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。;研究发现:术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%~62%，再加上体外循环后早期???液稀释,进食差,以及肝功能不全等因素,维持量给药的华法令并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低，从而导致的出血占术后早期出血的50%。所以，华法令抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。

;24小时内华法林血浆浓度变化;;1.2华法令抗凝监测:华法令的治疗剂量与中毒剂量非常接近，必需对其用药的抗凝强度进行监测。1954年，美国心脏协会将其强度定为凝血酶原时间比值（PTR）2.0~2.5。1982年，世界卫生组织（WHO）建议将凝血激酶试剂的国际敏感指数（ISI）将PTR值进行指数化校正。所得结果称INR，即INR=（PTR）ISI。该指标的优点在于消除了试剂活性不稳定的影响因素，相对准确地反映抗凝强度，从而增加抗凝治疗的安全性。目前，欧美各国较多采用的INR值为2~3，而中国人适合的换瓣后抗凝强度有报道为INR=1.5~2.0。;抗凝强度测定（一）;抗凝强度测定（二）;INR值虽然克服了试剂活性不稳定导致的结果偏差，但因本质属定性检查，仍存在结果欠准确的缺点，近年来国内已有采用定量指标监测抗凝治疗的报道，如血浆凝血酶原片段（F1+2），血浆凝血酶原浓度，以及华法令血药浓度等。

抗凝监测从用药的第2天开始，1周2~3次，持续1~2周；出院后视INR值稳定情况逐次递减。调整华法令用药量应参考每周用药量，每次增减的量不宜1周内平均药量的15%。否则易导致出血。每次调整用药量后应维持1周，观察其疗效。;抗凝标准的演变;1.3影响华法令抗凝效果的因素

降低华法令疗效的因素：

（1）富含维生素K1的食物，如深绿色蔬菜、动物肝脏等；

（2）某些药物，如维生素K1、K3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平等；

（3）输新鲜血、血浆亦可降低华法令疗效。

增加华法令疗效，导致出血的因素：

（1）肝功不全，合成凝血因子不足。;（2）药物：如广谱抗生素，磺胺、新霉素等长