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演讲人：日期：临床病历书写

目录CONTENTS病历书写基本概念与要求住院病历书写要点门诊病历书写要点手术相关病历书写注意事项专科特色病历书写技巧分享电子化病历系统应用与优势

01病历书写基本概念与要求

病历定义病历是医疗活动的记录，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归以及检查、诊断、治疗、康复等全过程的系统记录。病历作用病历是医疗、教学、科研、预防及法律等方面的重要资料，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。病历定义及作用

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，避免主观臆断和随意涂改。书写基本要求病历应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗、病程记录、知情同意书等要素。病历内容要求书写规范与标准

常见问题及避免方法避免方法加强医务人员书写训练，提高书写水平；严格执行病历书写规范与标准；建立完善的病历质控体系，对病历进行定期检查和评估。常见问题病历书写中存在字迹潦草、记录不全、涂改、漏项、错误记录等问题。

法律责任医务人员应严格遵守病历书写相关法律法规，确保病历的真实性、完整性和规范性，否则将承担相应的法律责任。责任意识医务人员应增强病历书写责任意识，充分认识到病历在医疗活动中的重要作用，为患者提供优质的医疗服务。法律责任与意识

02住院病历书写要点

姓名、性别、年龄确保患者姓名、性别、年龄等基本信息准确无误，避免因信息错误导致的医疗差错。联系方式记录患者联系方式，包括电话、住址等，以便及时与患者取得联系。入院时间、科室准确记录患者入院时间和所在科室，为医疗工作提供重要参考。病史陈述者记录病史陈述者，以便评估病史信息的可靠性。患者基本信息记录

按照时间顺序描述现病史，避免遗漏重要信息。时间顺序清晰突出患者当前最主要的症状和体征，有助于医生快速把握病情。突出重点主诉应简洁明了，能准确反映患者当前主要问题。主诉精炼准确主诉、现病史描述技巧

既往史、个人史采集方法既往史全面采集包括患者既往患病情况、手术史、过敏史等，为诊断和治疗提供参考。个人史详细询问了解患者生活习惯、职业特点、家族疾病史等，有助于发现潜在病因。系统回顾按照系统顺序进行回顾，避免遗漏重要信息。尊重患者隐私在采集过程中注意保护患者隐私，避免引起患者不适。

体格检查全面细致按照从头到脚的顺序进行体格检查，注意发现异常体征。体格检查与辅助检查结果分析01辅助检查合理运用根据患者病情需要，合理选择辅助检查项目，如血液检查、影像学检查等。02检查结果准确解读准确解读辅助检查结果，结合患者临床表现进行综合分析，得出正确诊断。03检查结果动态观察对于某些指标需进行动态观察，以便及时发现病情变化。04

03门诊病历书写要点

ABCD突出主要病症主诉要精练准确，描述患者最主要的症状或体征。简洁明了表达主诉和现病史描述症状特点包括症状的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。叙述现病史按时间顺序详细记录患者从发病到就诊的病情演变过程。反映患者主观感受尽量使用患者原话，以体现其真实病情。

重点关注体格检查异常发现全身检查从头到脚进行系统的体格检查，注意有无异常体征。专科检查根据主诉和现病史，重点进行与疾病相关的专科检查。阳性体征记录对发现的异常体征进行详细描述，包括部位、性质、程度等。生命体征监测记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

常规检查根据患者病情需要，合理开具血常规、尿常规、便常规等常规检查。专项检查针对患者症状或体征，开具相应的专项检查，如心电图、超声、X线等。检查结果记录及时准确记录各项检查结果，为后续诊断和治疗提供依据。检查注意事项告知向患者详细说明检查目的、方法及注意事项，确保检查顺利进行。合理开具辅助检查申请单

根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，提出初步诊断。根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物、手术或其他治疗手段。制定详细的随访计划，包括随访时间、内容、方式等，以评估治疗效果及病情变化。对患者进行健康教育，指导其饮食、生活等方面的注意事项，促进康复。治疗方案及随访计划制定诊断依据治疗方案随访计划健康教育

04手术相关病历书写注意事项

记录参加手术人员、术前诊断、手术方案、可能出现的风险及预防措施等。术前讨论记录患者全身情况、重要器官功能、过敏史、手术史及术前准备情况。术前评估记录术前用药、术前禁食、手术部位备皮及清洁等准备情况。术前准备术前讨论与评估记录要求010203

按照手术步骤逐一记录手术过程，包括麻醉方式、手术切口、手术器械使用情况等。手术步骤记录术中变更手术方案或操作方式的原因、过程及结果。术中改变记录手术过程中发现的重要情况，如病变部位、大小、形态、与周围组织的关系等。手术发现记录手术结束时间、缝合情况及手术器械清点情况。手术结束手术过程详细记录方法

术后观察及处理措施