商业健康险深度报告：如何判断国内商业健康险的空间？.docxVIP

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行业评级强于大市（维持评级）2025年1月17日

商业健康险深度报告：

如何判断国内商业健康险的空间？

请务必阅读报告末页的重要声明

证券分析师：

陈铁林执业证书编号：S0210524080007

联系人：

何展聪

摘要

资料来源：iFinD，中国保险行业协会，华福证券研究所2

本篇报告主要想解决三个问题：

（1）2023年国内商业健康险保费收入占医疗卫生费用的比例为10.2%，这一比例已经接近甚至超过很多发达国家，但为什么在医疗机构实际运行

中，并没有感受到商保的支付增量？在商保的占比接近发达国家水平的情况下，未来国内商业健康险的发展空间还有多少？

收入结构的原因：从收入结构来看，疾病险仍为商业健康险保费收入大头（23年为46%），医疗险近年来占比有所提升（23年为42%），但以医保范围内的补充型险种为主（占医疗险保费收入78%），能够覆盖医保目录外的险种保费仅有820亿元。

支出结构的原因：2023年国内商业健康险的赔付率仅有48%，显著低于海外发达国家70-85%赔付率水平，核心原因为疾病险赔付率仅有21%。医疗险赔付率虽有75%，但覆盖医保目录外费用的主力险种百万医疗险赔付率仅有20-30%。

（2）如果还有发展空间，那我们应该如何去测算商业健康险未来的理论空间？对标海外，国内商业的渗透率最终能到什么水平？

国内商业健康险的渗透率或能超越德国和法国。德国和法国与国内同属社会医疗保障体系，可比性较强。德国和法国的医保体系保障力度强，覆盖范围广，筹资能力突出，留给商业健康险的未满足需求有限。与之相反，国内基本医保的筹资水平、保障力度与德国、法国存在显著差距，且当前国内医保基金的筹资能力更多与宏观经济挂钩，短期内面临压力，因此我们认为商业健康险在国内医疗体系中有望扮演比德国和法国更重要的角色

。

以2022年德国和法国的医疗险保费收入占卫生总费用比例的平均值为最保守情况的预测基础，以2022年美国的一半水平为最乐观情况的预测基础,并假设未来疾病险等其他险种的收入和支出规模维持不变，测算可得，在中性预测情景下，国内医疗险收入的潜在空间为3.1X，商业健康险收入的潜在空间为1.9X；医疗险支出的潜在空间为3.3X，商业健康险支出的潜在空间为2.7X。

（3）在前两个问题的基础上，我们想进一步去讨论一个问题，近期医保局密集表态的医保数据赋能能够解决哪些问题？未来我们应该关注哪些政

策？

数据资源的缺乏是当前商业健康险发展面临的核心瓶颈之一，医保的数据赋能能够从产品设计、核保、核赔三大方面帮助商业健康险。

未来或可关注四个方面的增量政策，（1）DRG控费方式的改变，（2）医保分享数据的精细度进一步提升，（3）从监管层面，可期待保险监管对

于创新型产品的接纳度放宽，（4）从政府支持上，可期待更大力度的税收补贴支持及医保行政支持。

投资建议：建议关注：（1）最受益于增量支付资金的创新药板块及创新药产业链；（2）估值受医保控费压制的严肃医疗服务：国际医学/海吉亚医疗/新里程等；（3）美年健康；（4）上海医药；（5）受益于医保数据处理、开发的医疗信息化公司：国新健康/久远银海/万达信息等。

风险提示：数据预测不准确风险、海外结论不可比风险、政策监管风险、行业竞争加剧风险。

目

目录

n国内商业健康险占比已达发达国家水平，但为何医疗机构的实际运行并未感觉到商保的支付增量？

n商业健康险的整体情况：收支增速自2020年以来有所放缓，支出占比较低

n收入结构的原因：疾病险仍为大头，医疗险以补充型险种为主

n支出结构的原因：疾病险赔付率低，医疗险赔付率高，但以补充型

险种为主

n对标海外，国内商业健康险的空间有多大？

n近期政策对商业健康险而言有何帮助？未来能期待什么增量政策？

n投资建议及风险提示

3

1.1商业健康险的整体情况：收支增速自2020年以来有所放缓，支出占比较低

商业健康险的保费收入和支出在2020年以来增速有所放缓，占卫生总费用的比例有待提升