肝硬化讲课课件详解.ppt

肝硬化

主讲人王阳

参加人员

概述

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。

临床多系统受累，以肝功能减退和门脉高压为主要表现。

晚期常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

病因

病毒性肝炎

酒精

胆汁淤积

循环障碍

化学毒物或药物

遗传和代谢性疾病

营养障碍

免疫疾病

隐源性肝硬化

寄生虫感染

基本特征

肝细胞坏死、再生

肝纤维化

肝内血管增殖、循环紊乱

病理

肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。

病理

根据结节形态分3型

1.小结节性肝硬化：最常见。直径多在3～5mm，不超过1cm

2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm

3.大小结节混合性肝硬化

组织学：

正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。

临床表现

一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。

代偿期

症状轻、缺乏特异性

失代偿期:症状显著

肝功能减退症状

门静脉高压症状

两期分界不清

黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病

临床表现：代偿期

症状较轻、缺乏特异性

疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解

肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或

有轻度压痛。脾轻-中度肿大

肝功能检查正常或轻度异常

临床表现：失代偿期

肝功能减退症状

门脉高压表现

尽管肝硬化是局部器官病变，但是其后果还是引起全身系统性疾病！

全身多系统表现

肝功能减退的临床表现

全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等

消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等

出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子减少

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加

内分泌紊乱

门脉高压症表现

发生机制：门脉阻力增加

门脉血流量增多

临床表现

腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现

侧支循环建立和开放：

食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、奇V

腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V

痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V

腹膜后吻合支曲张

脾肾分流

脾大及脾功能亢进：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征

体征

肝触诊

早期：表面尚平滑

晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛

其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、皮肤色泽等

实验室和其他检查

血常规：血小板、红细胞、白细胞降低

尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿

肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白。

免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）

实验室和其他检查

腹水常规

影像学检查：

X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张

B超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水

CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水

内镜检查：

胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等

肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病

腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检

肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断

X线虫蚀样改变

并发症

上消化道出血

最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。

原因：食道、胃底静脉曲张破裂

急性胃粘膜糜烂

消化性溃疡

感染

肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等

自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，

表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等

并发症

肝性脑病

是肝硬化最严重的并发症，也是其最常见的死亡原因。

由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统失调综合征。

意识水平、智力功能、神经系检查（扑翼样震颤），血氨水平，脑电图检测

早期可以发现患者在认知、计算、思维或应答的缺陷；睡眠紊乱；个性方面（稚气、易怒、家庭观念的丧失）

并发症

肝肾综合征：又称功能性肾衰

肾脏无实质性病变

临床表现：少尿、无尿及氮质血症