护理评估技能实训 课件 模块6 护理风险评估.pptx

护理评估护理技能实训系列教材压疮风险评估

目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04

概述01压疮(pressuresore)也称压力性损伤(pressureinjury)，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和(或)摩擦力的作用，而导致皮肤和(或)皮下组织局限性损伤。压疮是老年病人及慢性病病人常见的健康问题。

目的01

【目的】1.评估病人引发压疮的危险因素。2.根据评估标准准确判断病人是否存在发生压疮的危险。

准备02

【准备】护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合；安置舒适体位。用物准备压疮危险因素评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。

实施03

【实施】01核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具选择合适的压疮危险因素评估量表进行评估。再次核对再次确认病人信息。确定评估部位安置体位根据病人病情，确定压疮的好发部位。协助病人安置合适的卧位。

不同卧位压疮易发部位

项目1分2分3分4分感觉知觉程度完全受限高度受限轻度受限未受限潮湿程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动情况卧床局限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力现存问题潜在问题无明显问题?Braden压疮危险因素评估量表

评估危险因素采用询问、观察和检查的方法评估。（1）一问（2）二视（3）三查记录记录在压疮风险评估单或护理记录单。判断压疮的风险程度分析病人的主要问题及评估表计分，判断压疮发生的危险性。护理计划根据识别的危险因素，制订并实施个体化的护理计划。对于已经发生的压疮，需按其分期进行处理。【实施】02

分级表现处置1级表皮损伤，红斑压之不退，解压15分钟内不退色勤翻身等减压处理，不可局部按摩2级部分真皮缺损，浅表开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织；或为血清性水疱保护创面，预防感染3级全层皮肤缺失，伤及皮下组织，但未累及肌肉、肌腱解除压迫，控制感染，去除坏死组织，促进肉芽组织生长4级全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉暴露无法分级缺损涉及组织全层，溃疡创面完全被坏死组织或焦痂覆盖，需彻底清创，暴露创面基底部，方可确定分期确定分级，积极处置深部组织损伤压力作用下皮下组织受损，完整的皮肤上出现紫色或褐红色局部变色区域，或形成充血性水疱，给予积极处理后仍迅速发展成深部组织破溃压力性损伤分级、表现与处置原则

问题探究04

【问题探究】01病人，男性，40岁，左手肱骨骨折，给予石膏和夹板固定。因固定过紧造成局部压疮，该损伤属于 A．机械性损伤 B．温度性损伤C．化学性损伤D．压力性损伤E．放射性损伤

【问题探究】02病人，男性，67岁，脑卒中致右侧肢体瘫痪。为预防压疮发生，最简单而有效的方法是A．经常翻身 B．应用减压敷料C．应用减压床垫D．进行肢体功能锻炼E．改善营养状况

【问题探究】03病人，女性，67岁。因髋骨骨折，在家卧床已1个月。主诉：臀部触痛麻木。检查：臀部皮肤局部红肿。下列指导哪项不妥A．经常翻身 B．局部可用棉垫包扎，避免直接与床铺接触C．保持床铺平整无碎屑D．保持皮肤清洁干燥E．适当增加营养

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护理评估护理技能实训系列教材跌倒风险评估

目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04

跌倒（fall）指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是医院内发生最为普遍的不良事件之一，住院病人由于疾病、环境及照顾者的改变等原因，跌倒的危险因素增加。概述

目的01

1.识别跌倒的高危因素，评估病人跌倒风险。2.为防跌倒风险干预提供依据，避免或减少跌倒的发生。【目的】

准备02

护士准备衣帽整洁，七步洗手，戴口罩。病人准备向病人解释、取得配合；安置舒适体位。用物准备压疮危险因素评估量表、笔、快速手消毒液等。环境准备室内空气清洁，光线明亮，温度适宜。【准备】

实施03

核对解释核对床号、姓名、腕带。向病人自我介绍，解释评估目的，征求病人同意。选择合适的评估工具选择合适的跌倒风险评估量表进行评估。再次核对再次确认病人信息。协助病人安置舒适的体位。【实施】01

危险因素评分评分解读近3个月有无跌倒无=0；有=25近3个月有无跌倒多于一个疾病诊断无=0；有=15疾病诊断指两个不同系统的疾病，例如高血压、冠心病同属于心血管系统，属于一个疾病诊断步行需要帮