康复科病历书写-PPT.pptxVIP

你们好;康复医学科病历书写;10/11/24;重要性;档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；

管理：便于考核、评价；

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;康复科与临床专科病历要求比较;01/;入院记录;10/11/24;10/11/24;10/11/24;与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。;10/11/24;入院记录——其他病史;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;10/11/24;

病因病理诊断1脑梗死（左基底节区恢复期）

主要功能障碍右侧肢体偏瘫

次要功能障碍混合性失语

主要并发症2高血压病（3级极高危）

主要合并症

主管医师签名：

上级医师签名：

科主任签名：;

康复科各亚专业病历书写规范

;10/11/24;10/11/24;10/11/24;10/11/24;10/11/24;10/11/24;脑卒中--病历书写规范与要求;

实验室及器械检查;

入院诊断;10/11/24;10/11/24;脊髓损伤--病历书写规范与要求;脊髓损伤--病历书写规范与要求;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；

以往诊治的情况，是否接受过康复医疗；

与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。;既往史：

重点记录可能与此次发病有关的病史；

虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；

为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

??人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。;

T、P、R、BP；

发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；

皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；

颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；

颈、气管、甲状腺、颈静脉；

心、肺、腹部（有无粪块）；

四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；

肛门、外生殖器有无畸形。;脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；

球-肛门反射（肛门反射）；

骶部感觉、运动；

肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；

肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；;被动关节活动范围（PROM）；

肌张力（损伤平面以下，双侧）；

双侧腱反射、阵挛；

病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；

ADL能力评定（改良Barthel指数）；

情感评定（SDS、SAS）；

膀胱容量测定。;

实验室及器械检查;病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）]

功能障碍1（神经源性膀胱）

功能障碍2（神经源性直肠）

并发症1（压疮）

并发症2（异位骨化）

并发症3（骨质疏松）

并发症4（下肢深静脉血栓形成）

并发症5（抑郁状态）

合并症;骨折及骨关节病--病历书写规范与要求;骨折及骨关节病--病历书写规范与