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中国头颈部动脉夹层诊治指南解读2024(全文)

头颈部动脉夹层(cervicocranialarterydissection,CcAD)指颈部或

颅内动脉的血管壁完整性受到破坏，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，

是导致青年缺血性卒中的重要病因之一。由于国内外缺乏CcAD流行病学、

诊断与治疗方面的大样本研究，且临床医师重视不够，易引起漏诊或误诊；

治疗方面对于CcAD相关缺血性卒中急性期再灌注治疗的适应把握、抗

栓治疗的选择、择期血管内支架/外科手术的评估等方面仍有诸多需探讨

的问题。自中华医学会神经病学分会及中华医学会神经病学分会脑血管病

学组发布《中国颈部动脉夹层诊治指南2015»［1］以来，颈部动脉

夹层(cervicalarterydissection,CAD)和颅内动脉夹层(intracranial

arterydissection,IAD)的诊治领域增添了丰富的循医学据，各国

也先后发布或更新了指南和共识。基于此，同时结合中国国情和临床现状，

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的专家撰写了《中国头颈部动

脉夹层诊治指南2024》(后称新版指南)，以期提高临床医师对头颈部动

脉夹层的认识与规范化诊疗水平［2］。

一、CcAD的诊断

对于CcAD的诊断，新版指南首先强调虽然CcAD是缺血性卒中的少见

病因，却是青年卒中的常见病因。与CAD相比，IAD发病的平均年龄更

大，与高血压等传统脑血管病危险因素的相关性更强。其次，打喷嚏、剧

烈咳嗽、颈部按摩等外力作用，特殊的解剖结构，如较长的茎突、高度迂

曲的椎动脉或颈内动脉、纤维肌营养不良以及头颈部血管介入手术等均与

CcAD的发生相关。最后，需要注意包括血管性埃勒斯-丹洛斯综合征在内

的多种单基因结缔组织疾病也在CcAD的发生中发挥了相关作用。

CcAD的辅助检查是新版指南的诊断方面重点描述的部分，包括头颈部动

脉超声、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)及数

字减影血管造影(digitalsubstractionangiography,DSA)以上检

查能够观察到“血管狭窄”“壁内血肿”“双腔征”“内膜瓣”“夹层动脉瘤”

等征象，对CcAD的诊断各有优劣。新版指南强调根据临床实际情况及患

者进行个体化选择，并结合多种辅助检查结果进行综合考量。近年备受关

注的高分辨率磁共振成像(high-resolutionmagneticresonance

imaging,HR-MRI)管壁成像技术通过有效抑制血管内流动的血液信号,

可清晰地显示头颈部动脉的“壁内血肿”[3,4,5,6],目前已经

成为了诊断CcAD的重要手段。有研究报道HR-MRI管壁成像对于椎动

脉IAD的诊断能力优于DSA：与DSA相比，HR-MRI管壁成像对IAD

的诊断与临床具有更高的一致性(90.6%比53.1%)[7,8]。此

外，HR-MRI通过管壁成像的不同特征可有效鉴别动脉粥样硬化斑块/动

脉夹层/血管炎，在头颈部动脉狭窄的病因鉴别诊断中也发挥重要作用。

基于此，新版指南认为HR-MRI与其他检查手段相比，可能对CcAD具

有更好的成像效果，有望成为CcAD最具潜力和诊断效力的检查手段。

二、CcAD的治疗

在CcAD的治疗部分，新版指南着重从临床医师重点关注的关于CcAD

所致缺血性卒中患者的治疗入手，分别从CcAD相关急性缺血性卒中的再

灌注治疗、抗栓治疗和介入/手术治疗等进行阐述和推荐。

在CcAD相关急性缺血性卒中静脉溶栓(intravenousthrombolysis)

治疗部分，虽然缺乏足够的随机对照研究对CcAD导致的缺血性卒中患者

溶栓的有效性和安全性进行分析，但从目前基于多项回顾性研究的荟萃分

析结论来看，CAD引起的急性缺血性卒中与其他原因引起的缺血性卒中

相比，静脉溶栓的治疗效果相当，且并未增加症状性颅内出血的风险

[9]。因此新版指南认为在发病4.5h内运用重组型纤溶酶原激活剂

(recombinantplasminogenactivator)静脉溶栓治疗颈部动脉夹层所

致的急性缺血性卒中是安全的。早期血管内介入治疗能够显著改善大血管

闭塞性急性缺血性卒中患者预后，也是近年来缺血性卒中治疗的研究热点。

在新版指南中，CAD相关急性缺血性卒中早期血管内介入