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天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》
素材归纳不易，仅供学习参考
编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：2016年月日
博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》
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填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际
接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部
位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并
加盖单位公章。
10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的
意见。
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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》
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申请工伤认定须知
根据《工伤保险条例》第17条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，
所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社
会保险行政部门提出工伤认定申请。
单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在
事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提
出工伤认定申请。
按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，
申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提供下列材料：
一、用人单位申请需要提供的材料
(一)用人单位营业执照（企业）和组织机构代码证(机关事业)复印件（加
盖单位公章）；
(二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工
作证等）（加盖单位公章）
(三)诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供
原件核对，其中出院记录原件加盖医院章），属职业病的提供职业病诊断证明书
或鉴定书（提供原件核对）；
(四)其他劳动者的证言及二代身份证复印件（加盖单位公章）。
(五)受伤职工
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