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子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
交表日期：年月日
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
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职工姓名性别年龄
职工
身份证号码
联系电话
家庭地址邮政编码
单位
工作单位
联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种或参加工作
工作岗位时间
事故时间、地
点及主要原诊断时间
因
职业病
受伤害部位
名称
接触职业
接触职业病
病危害
危害岗位
时间
受伤害经过
简述（可附
页）
不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
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申请事项：
伤者（或家属）签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
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