森林脑炎协议书模版（2篇）.docx

第PAGE页共NUMPAGES页

森林脑炎协议书模版

甲方（患者/监护人）：____________________

身份证号：_________________________

乙方（医疗机构）：____________________

医疗机构执业许可证号：________________

鉴于甲方患有森林脑炎，为确保甲方在接受治疗期间的权利和义务得到明确，甲乙双方经充分协商，自愿签订以下协议：

一、甲方权利和义务

1.权利：

（1）甲方有权了解病情、治疗方案及可能出现的风险。

（2）甲方有权选择乙方为其提供医疗服务。

（3）甲方有权要求乙方对其隐私必威体育官网网址。

2.义务：

（1）甲方应如实陈述病情，配合乙方进行诊断和治疗。

（2）甲方应遵守乙方制定的各项规章制度，配合医护人员进行治疗。

（3）甲方应按乙方的要求支付医疗费用。

二、乙方权利和义务

1.权利：

（1）乙方有权了解甲方的病情，制定治疗方案。

（2）乙方有权要求甲方遵守医疗机构的规章制度。

（3）乙方有权按照国家相关规定收取医疗费用。

2.义务：

（1）乙方应确保医疗设备、设施安全可靠，提供合格的医疗服务。

（2）乙方应尊重甲方的隐私，保护其个人信息。

（3）乙方应定期对甲方进行病情评估，及时调整治疗方案。

三、治疗方案及风险告知

1.乙方根据甲方的病情，制定以下治疗方案：____________________（具体治疗方案）

2.乙方已告知甲方以下可能出现的风险：____________________（具体风险）

四、医疗费用及支付方式

1.甲方应支付以下医疗费用：____________________（具体费用）

2.支付方式：____________________（现金、转账、医保等）

五、其他约定

1.甲方同意在治疗过程中，如出现紧急情况，乙方有权采取必要的急救措施。

2.甲方同意在治疗结束后，按照乙方的要求进行随访。

六、协议解除

1.甲方提前终止治疗，需提前通知乙方，并办理相关手续。

2.乙方因故无法继续为甲方提供医疗服务，应提前通知甲方，并协助甲方转院。

七、争议解决

如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

八、协议生效

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：____________________

乙方（签字/盖章）：____________________

签订日期：_________________________

森林脑炎协议书模版（二）

甲方（患者/家属）：____________________

身份证号：________________________

乙方（医疗机构）：____________________

医疗机构执业许可证号：__________________

森林脑炎治疗协议书

鉴于甲方患有森林脑炎，为确保甲方得到及时、有效的治疗，甲乙双方经充分协商，达成以下协议：

一、治疗原则

1.甲方同意乙方按照国家相关法律法规、诊疗规范及乙方医疗机构的诊疗常规对甲方进行治疗。

2.乙方将根据甲方的病情、体质等因素，制定合理的治疗方案。

二、治疗费用

1.治疗费用包括甲方在乙方医疗机构就诊期间产生的医疗费、药品费、检查费、护理费等。

2.甲方应按照乙方医疗机构的规定支付治疗费用，乙方应向甲方提供正规收费票据。

三、甲方权利与义务

1.甲方有权了解自己的病情、治疗方案及可能产生的风险。

2.甲方应如实向乙方提供自己的病情、病史及与疾病相关的个人信息。

3.甲方应遵医嘱，配合乙方进行治疗。

四、乙方权利与义务

1.乙方应按照国家法律法规、诊疗规范为甲方提供医疗服务。

2.乙方应尊重甲方的隐私权，保护甲方的个人隐私。

3.乙方应定期对甲方进行病情评估，及时调整治疗方案。

五、风险告知

1.甲方已知森林脑炎可能产生的并发症及风险，包括但不限于：脑炎后遗症、神经系统损害等。

2.乙方已向甲方充分告知治疗过程中可能出现的风险及并发症。

六、协议的变更与解除

1.本协议一经签订，甲乙双方应严格遵守。

2.如甲乙双方同意变更或解除本协议，应书面签订变更或解除协议。

七、争议解决

1.本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。

2.如协商不成，可向乙方医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者/家属）：____________________

签名/盖章：______________________