《病历规范性书写》课件.pptVIP

***********病历书写的基本原则真实性记录真实情况，避免虚假或夸大。客观性避免主观臆断，以事实为依据。完整性完整记录所有相关信息，避免遗漏。规范性严格按照规定格式和标准进行书写。病历书写的基本要求完整性记录内容全面、完整，涵盖所有必要信息，避免遗漏关键细节。准确性记录内容真实可靠，与实际情况相符，避免出现误差或错误。清晰性记录内容条理清晰，语言规范，书写工整，易于理解和查阅。简洁性记录内容精炼扼要，避免冗长重复，突出重点信息。病历各项目的书写规范主诉简明扼要，用患者自己的语言描述就诊时的主要症状，并用时间表示症状出现的先后顺序。现病史详细描述患者的现患病症，包括起病时间、过程、症状特点、诊治经过等。既往史包括患者以往患过的疾病、手术史、外伤史、过敏史、传染病史等。个人史包括患者的出生情况、生长发育、生活习惯、婚姻状况、职业、家族史等。主诉的规范性书写主诉是患者就诊时最主要和最突出的症状，也是病历记录的开端，应简洁、准确地概括患者主要症状。1准确性客观地描述症状，避免主观推测2简洁性用最精炼的语言表达关键信息3完整性包括症状的性质、程度、持续时间4规范性遵循医学术语和规范格式主诉的规范性书写，能够为医生提供有效的信息，帮助医生快速了解患者的主要问题，提高诊断效率。现病史的规范性书写概述疾病经过详细记录患者疾病发展过程，从发病时间、症状、体征、诊疗经过等方面进行描述。时间顺序按时间顺序排列描述疾病发展过程，清晰记录每一次就诊、检查、治疗情况。客观真实避免主观臆断，以患者主诉和客观检查结果为依据，避免夸大或缩小病情。重点突出重点描述疾病的主要症状、体征和治疗反应，以及患者的治疗感受和变化。既往史的规范性书写1明确性清晰描述患者以往患过的疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况、预后等信息。2完整性涵盖所有相关的既往病史，包括传染病、慢性病、手术史、外伤史、过敏史、输血史等。3客观性避免主观臆断，以客观事实为依据，使用准确的医学术语描述患者的既往病史。个人史的规范性书写1出生情况出生日期、体重、产次、分娩方式、早产、难产等2生长发育生长发育情况、疫苗接种史等3既往史既往患过的疾病，如传染病、慢性病等4家族史家族中有无遗传性疾病，如高血压、糖尿病等个人史是病历的重要组成部分，记录了患者的出生情况、生长发育、既往史和家族史。这些信息有助于医生了解患者的整体健康状况，为诊断和治疗提供参考。体格检查的规范性书写检查项目完整包括一般情况、生命体征、各系统检查等。检查内容详细应尽可能详细记录患者的体格检查结果，包括阳性发现和阴性发现。描述客观准确应使用客观、准确的语言描述患者的体格检查结果，避免主观臆断。书写规范清晰应使用标准的医学术语，书写规范清晰，便于阅读和理解。辅助检查的规范性书写1检查目的明确清晰记录检查目的，避免过度检查。2结果准确完整完整记录检查结果，包括数值和指标。3分析判断合理对检查结果进行分析，得出合理的结论。4书写规范清晰符合相关规范，字迹工整，便于阅读。书写辅助检查结果时，应注意检查目的明确，结果准确完整，分析判断合理，书写规范清晰。确保辅助检查结果的准确性和完整性，为临床诊断和治疗提供可靠依据。诊断的规范性书写1诊断依据确凿的病史、体征、检查结果2诊断类型明确诊断、临床诊断、鉴别诊断3诊断顺序主要诊断、次要诊断、并发症4诊断表述清晰、简洁、准确、规范诊断是病历的核心内容之一，对于疾病的治疗和预后具有重要的指导意义。规范性书写诊断，不仅要体现科学严谨的态度，更要保证信息的完整性和可读性。诊疗计划的规范性书写1明确诊断明确诊断是制定诊疗计划的关键。医生需要根据患者的病情、症状、体征和辅助检查结果做出正确的诊断。2制定治疗方案根据诊断结果，医生需要制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。3制定护理方案护理人员应根据患者的病情制定详细的护理方案，包括日常护理、特殊护理、用药指导、饮食指导等。4记录诊疗计划诊疗计划应详细记录在病历中，包括诊断、治疗方案、护理方案、预后评估、患者及家属的知情同意等。经过及处理的规范性书写准确记录详细记录患者的治疗过程，包括诊断、治疗方案、药物使用等信息，确保信息真实可靠。客观描述使用客观、中立的语言描述患者的治疗过程，避免使用主观性语句或评价性词语。及时更新及时更新患者的治疗进展，包括治疗效果、不良反应、病情变化等，方便医生了解患者的动态。规范格式按照医院的病历书写规范，规范地记录患者