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强迫症及相关障碍

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第一节强迫症

第二节躯体变形障碍

第三节其他强迫相关障碍

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重点难点

强迫症、躯体变形障碍的临床表现、诊断和治疗。

强迫症、躯体变形障碍的病因、病程和预后。

囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉援引障碍的概况、临床表现和诊断要点。

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第一节

强迫症

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一、病因及病理生理机制

（一）遗传因素

家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均认为强迫症具有明显的家族聚集性。

（二）神经病理学基础

皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能异常是强迫症的病理基础。

神经生化学主要涉及CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其神经递质。

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一、病因及病理生理机制

（三）心理社会因素

社会心理因素不可忽视，对于强迫症状的产生和维持影响很大，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。

（四）心理学解释

主要包括：精神分析理论、行为主义理论、认知理论。

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二、临床表现

（一）强迫观念

以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动思维。

1.强迫思维

对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。

2.强迫穷思竭虑

患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对。

3.强迫怀疑

患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个对立的观念或词句。

4.强迫对立观念

患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。

5.强迫联想

患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。

6.强迫回忆

患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情。

7.强迫意象

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二、临床表现

（二）强迫行为

常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等。

1.强迫检查

为消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，而反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。

2.强迫洗涤

消除疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人（尤其是家人），以获得解释和保证。

3.强迫询问

患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中等。

4.强迫计数

为对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐发展起来的一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作。

5.强迫性仪式动作

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二、临床表现

（三）回避行为

（四）其他

（1）情绪反应包括明显的焦虑和（或）惊恐发作，强烈的厌恶感，对“不完美”感到痛苦或不安。

（2）双手皮肤角质层受损。

（3）病态的人际关系。

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三、诊断、评估和鉴别诊断

（一）诊断要点和评估

（1）症状主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。

（2）强迫症状须占据一定时间（如：每天出现1小时或以上）。

（3）强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。

1.诊断要点

2.自知力

（1）自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的。

（2）自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。

（3）自知力缺乏：在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。

3.评估

结构化访谈（如SCID或ADIS-IV）用于诊断，耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）用于评估症状严重程度和治疗效果。

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三、诊断、评估和鉴别诊断

（二）鉴别诊断

（1）前者往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状；

（2）患者是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。

1.精神分裂症

鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。

2.抑郁障碍

广泛性焦虑障碍者多关注日常生活的现实问题，忧虑的内容多含糊不清，无强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情。

3.广泛性焦虑障碍

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三、诊断、评估和鉴别诊断

（二）鉴别诊断

（1）强迫症缺乏明确恐惧场所/事件；

（2）恐怖症没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象；

（3）强迫症对强迫思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在思维所触发。

4.恐惧症

神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。

5.脑器质性精神障碍

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四、治疗

（一）药物治疗

1.急性期治疗

一般建议急性期治疗10～12周，药物选择应从