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流动儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
居民身份证号码
是否登记户口
是□否□
户籍地址
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）+详细地址
现居住地
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）+详细地址
共同居住人
父母双方□父母一方□其他监护人□
居住登记
办理居住证□暂住登记□未登记□
居住类型
自购房□出租房屋□其他□
儿童基本信息
离开户籍地日期
年月日
来现居住地日期
年月日
监护情况
较好□一般□较差□
父或母或其他监护人无监护能力□父或母或其他监护人监护能力不足□无人监护□
就学情况
学龄前□小学□初中□高中□中等职业教育□
特殊教育□无就学能力□失学□
就读学校
是否学校寄宿
是□否□
学业状况
在读□辍学□休学□毕业□结业□肄业□
健康状况
健康□残疾□重病□慢性病□心理/行为异常□
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康
管理服务
在户籍地接受□在居住地接受□未接受□
0—36个月儿童中医药健康管理服务
在户籍地接受□在居住地接受□未接受□
儿童基本信息
纳入医保情况
纳入户籍地医保□纳入居住地医保□未纳入医保□
残疾类别
无□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□
智力残疾□精神残疾□多重残疾□（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级
无□一级□二级□三级□四级□
接受康复救助情况
是□否□
父母基本信息
父亲
母亲
居民身份证号码
居民身份证号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
其他监护人基本信息
姓名
与儿童关系
居民身份证号码
联系方式
户籍地址
现居住地
家庭
生活情况
家庭困难情况
无□低保家庭□特困家庭□低保边缘家庭□刚性支出困难家庭□防止返贫监测家庭□其他□
生活保障情况
无□低保□特困□急难社会救助□孤儿基本生活保障□
事实无人抚养儿童基本生活保障□残疾人两项补贴□
生活无着流浪乞讨人员救助□慈善帮扶□其他□
留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
居民身份证号码
是否登记户口
是□否□
户籍地址
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）+详细地址
现居住地
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）+详细地址
监护情况
较好□一般□较差□
父或母无监护能力□受委托照护人照护能力不足□无人监护□
健康状况
健康□残疾□重病□慢性病□心理/行为异常□
儿童基本信息
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
已接受□未接受□
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受□未接受□
纳入医保情况
已纳入医保□未纳入医保□
残疾类别
无□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
残疾等级
无□一级□二级□三级□四级□
接受康复救助情况
是□否□
就学情况
学龄前□小学□初中□高中□
中等职业教育□特殊教育□
无就学能力□失学□
就读
学校
学业状况
在读□辍学□休学□
毕业□结业□肄业□
是否学校寄宿
是□否□
父母基本信息
父亲
母亲
居民身份证号码
居民身份证号码
联系方式
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是□否□
父母一方外出、
另一方无监护能力
是□否□
委托照护状况
有无受委托照护人
有□无□
与儿童关系
爷爷□奶奶□外公□
外婆□其他□
联系方式
受委托照护人姓名
居民身份证号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无□低保家庭□特困家庭□低保边缘家庭□刚性支出困难家庭□防止返贫监测家庭□其他□
生活保障情况
无□低保□特困□急难社会救助□孤儿基本生活保障□
事实无人抚养儿童基本生活保障□残疾人两项补贴□
生活无着流浪乞讨人员救助□慈善帮
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