口腔种植专科病历.docxVIP

口腔种植专科病历

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

医院种植外科专科病历

口腔种植专科病历使用须知

口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历得人员,须先经我院医务科与种植科负责人同意。

口腔种植专科病历

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

种植专科病人个人资料登记

登记日期：病案号：医疗卡号：

姓名：性别：出生日期：

家庭住址：

电话：(家庭)：（办公）（移动）Email:：

联系人：，

转诊记录

初诊医生：

个人资料变更

新地址：

新电话：

日期：

新地址：

新电话：

日期：

种植专科病人个人健康状况登记

正在接受药物治疗就是否

对食物或某药物敏感就是否

受伤或者拔牙后就是否流血不止就是否

常有头晕或哮喘就是否

接受过放射治疗就是否

肝脏疾病就是否

甲状腺疾病就是否

心脏病就是否

糖尿病（Ⅰ/Ⅱ）就是否

结核病就是否

传染性疾病就是否

血压不正常就是否

夜磨牙就是否

偏侧咀嚼就是否

怀孕就是否

吸烟（量：支/天）就是否

经常饮酒就是否

药物：

其它未知情况：

以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况

签字

日期

口腔种植专科病历

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

第PAGE页共NUMPAGES页

接受口腔种植手术同意书

我同意医生与她得同事，按照已向我讲述得那样，在我得颌骨上，进行手术，我也同意按照口腔种植科医生与麻醉师得决定，对我施以局部/或者全身麻醉，镇静剂与止痛药。

我理解手术得目得就是为了使我口中得缺失牙得到修复，在经过选择与比较后，医生采用植入骨愈合得钛种植体治疗就是完全必要得（在颌骨内植入作为修复义齿支持得金属种植体）。

我明白治疗过程需要二次手术，首先植入种植体，然后经过3到6个月后去除种植体上方得黏膜覆盖以连接修复体，在这些过程中，很可能还必须对种植体周围得牙龈与骨做进一步得处理。

我同意为完成这些计划得手术，接受医生认为确实必须得其它过程或建议，并同意医生在术中由于新发现问题而改变原来得种植计划。

医生已向我介绍了可能偶然存在得手术并发症，术后反应，药物与麻醉意外，包括疼痛、感染、水肿、出血等情况，这些有可能就是很严重得或长时间存在，同时也有可能出现局部变色