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糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的管理2025

2022年国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)成立了一个来自多学科的国际专家小组，共同为患有糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的儿童和青少年(18岁以下)制定了2022年ISPAD临床实践共识指南。本文旨在对该指南进行解读，以期为我国儿童和青少年的糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态诊断与管理提供新的临床参考依据。

2022年国际儿童和青少年糖尿病学会(InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes,ISPAD)发布了新版糖尿病酮

症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)和高血糖高渗状态

(hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)的临床实践共识指南[1](以下简称2022年指南),其以2018年[2]及2014年[3]ISPADDKA和HHS临床实践共识指南为基础(以下简称2018年指南、2014年指南),利用新的文献证据、专家共识对其做出更新。2022年指南[1]在DKA及HHS发病机制描述、补液策略、血钠目标值、胰岛素使用策略等方面均与前两版指南[2-3]有较大区别，并对DKA和HHS的管理流程进行了较大幅度优化，其中绝大多数论点均有临床实践指导作用，但仅有极少部分被指南纳入推荐意见汇总(本文不叙述)并标注了推荐等级。本文参考中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组有关儿童DKA的2020年专家共识[4]、儿童DKA和HHS的2009年指南[5]和中华医学会糖尿病学分会有关(儿童和成人)DKA和HHS的2021

年指南[6]、2012年指南[7],利用以上文献知识对2022年指南[1]进行解读，并简述其与其他指南的差异性。

作者查阅国内指南或专家共识(以下仅简称为指南)[4-7],部分指南[4,7]对于pH值未强调静脉或动脉血，而ISPAD指南[1-3]中，关于DKA诊断依据明确要求静脉血pH值，动静脉血pH值相差较小

(动脉比静脉约高0.03)。文中所有指南[1-7]仅限于前言部分所述的指南，由于国内指南[4-7]关于HHS描述不多，故不做过多对比与解读。

1DKA的定义

DKA定义为高血糖、酮症和代谢性酸中毒三联症；诊断DKA必须包括全部3个生化标准(诊断标准)[1-7]:(1)血糖11mmol/L

(约200mg/dL);(2)静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L

[8];(3)高血酮(血β-羟丁酸≥3mmol/L)或中等/大量酮尿。

DKA严重程度分级[1-7]:(1)轻度：静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L[1];(2)中度：pH7.2或HCO3-10mmol/L:

(3)重度：pH7.1或HCO3-5mmol/L。

与其他所有指南[2-7]相比，ISPAD对目前的诊治现状并不满意，在2022年指南[1]中将DKA诊断标准适当性降低，将血HCO3-由15

mmol/L改为18mmol/L。因为在用于诊断DKA时，HCO3-18

mmol/L这一临界值仍可以实现91.8%的高敏感度以及91.7%的高特异度[8]。仅依靠血清HCO3-浓度便能取代静脉血pH对DKA进行诊断。故建议将其视作依赖静脉血pH值的替代办法，尤其是在静脉血pH测量受限的环境中。此举将会使更多患儿纳入DKA管理，也意味着在疾病早期即可获得诊断，更早开始治疗，从而改善预后。

2DKA的管理

2.1DKA的液体和电解质疗法

2.1.1液体和电解质疗法原理基于体格检查和生命体征的容量评

估可能不准确，可依据DKA严重程度分级评估容量不足，如轻度脱水5%、中度脱水7%、重度脱水10%。血钠浓度不能作为细胞外液减少程度的衡量指标，因为葡萄糖在很大程度上被限制在细胞外，致使水渗透到细胞外，从而引发稀释性低钠血症。计算校正后的血钠浓度有利于评估钠与水的相对不足，其代表在无高血糖时预期的血钠浓度。随着输注液体和胰岛素，血糖浓度会降低，实测的血钠浓度应升高，而葡萄糖校正后的血钠浓度会缓慢降低或保持在正常范围内。

2.1.2DKA的液体复苏对于容量不足的患儿，应即刻开始液体复苏，以0.9%NaCl10~20mL/kg扩容