保险法司法解释三 第20条 指定定点医疗机构条款的效力认定 权威理解与适用、关联法条、裁判规则.pdfVIP

保险法司法解释三第20条指定定点医疗机构条款的效力认定权威理解与适用、关

联法条、相关案例裁判规则

目录

一、关联法条…………………1

二、保险法司法解释三第20条条文权威理解与适用…………1

【释义】………………………2

【适用】…………………………5

三、相关案例裁判规则………………6

一、关联法条

《中华人民共和国保险法》(2015修正)

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式

条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证

上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作

提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的：

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人

或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》

第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除

或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七

条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

二、保险法司法解释三第20条条文权威理解与适用

备注本文档内容节录自《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》【最高人民

法院民事审判第二庭编，人民法院出版社2015年版】一书第501-509页的内容；

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

法释(2015)21号

第二十条保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付

保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

【释义】

一、立法现状及存在问题

(一)立法现状

所谓指定定点医院条款，是指实务中有不少意外伤害险、健康险等保险合同约定被保险

人应当在保险合同约定的医疗服务机构网络中就医，否则不予赔付。关于保险格式条款中指

定定点医院条款的效力问题，涉及保险合同中格式条款的效力认定。对于保险合同格式条款

的效力，1995年颁布实施的《保险法》以及2002年修订的《保险法》均只是通过保险人说

明义务条款进行规定。在2009年修订《保险法》过程中，有观点认为，关于保险合同中格

式条款效力的规定应与《合同法》的规定相衔接，增加了《保险法》第十九条的规定。《保

险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)

免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保

险人或者受益人依法享有的权利的。”

(二)存在问题

人身保险合同中，保险公司为控制风险，往往会在保险合同中约定被保险人必须到指定

的医院就医，否则不予赔付。比如有些医疗保险条款会在合同中载明指定医院的名录或在网

站上公布各地定点医院名录。也有医疗保险条款约定就医医院的等级，比如某医疗保险条款

中约定，医院为卫生部医院分类中二级合格或二级合格以上的医院，不包括主要作为康复、

护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。保险事故发生后，被保险人申请理赔，保险

人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构网络中进行医疗为由拒绝给付保险金。对于

指定定点医院条款的效力是