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癫痫疾病数据库CRF

（一）、一般信息模块：

记录时间年月日患者编号:___________

基本资料

（男，女）出生日期年月日

教育程度（文盲，小学，初中，高中，大专以上）

目前职业（医务工作者，，学生，农林牧副渔业，工人，，商人，机关工

作人员，其他）状况（未婚，已婚，离异，分居，丧偶）

、兄弟姐妹名

住址省市（）区（乡）路（村）号（组）

联系人

（二）、病史模块：

1.癫痫发作情况

首次发作：岁日期：年月日

发作表现

可能的诱发因素：1）不易改变的因素（，，遗传因素，，妊娠，与睡

眠）2）可以改变的因素（发热，饮酒，疲劳，缺睡，药物，停药，感觉因素（视，听，嗅，

味，，躯体觉），精神因素）

发作前先兆1）无，2）有，表现为（幻嗅，幻视，幻听，胃气上升，头晕，其他）

发作时表现白天或睡前或睡眠中，神志清醒或神志不清醒，突然跌倒或摔倒，短暂的

强直或阵挛或失张力（左侧、右侧、双侧，面部，上肢，下肢），自动症，感觉异常，精神

异常，

每次发作持续时间（秒，分，小时，天），发作频率（）次/（年，月，周，日）

本次就诊前曾服用抗癫痫药物1)否2)是药物：（卡马西平，丙戊酸，苯妥英，

比妥，扑痫酮，乙琥胺，苯二氮卓类，吡拉西坦；拉莫三嗪，托吡酯，左乙拉西坦，加巴喷

丁，非氨酯，奥卡西平，氨己烯酸，噻加宾，唑尼沙胺，司替戊醇），剂量及用法：（）mg/g/

次，每（日，小时）（）次

副作用1）无2）有，能（不能）耐受，为胃肠道紊，神经精神反应，肝毒性，体重

增加或减轻，血液紊，引起发作加重，心血管反应，皮疹，影响患者美观，无汗，肾，

其他

患者的依从性1）好2）不好，对患者工作学习的影响1）无2）有3)严重影响

终止治疗1否2）是，（疗效差；不能耐受的副作用；认为西医治疗药物副作用

大，秘方；打算结婚或生子；经济；其他），时间年月日

终止治疗后采取的措施1）换药或加药

3）不治疗4）改其他疗法（中药，秘方，偏方，其他）

2.既往史、个人史、史

既往史□脑外伤□脑炎（/真菌/细菌）□脑□脑及手术□脑血管病

□低血糖□CO□药物过敏史□脑部疾患□心脏疾患□哮喘□胆道疾患□

习惯性便秘□肾脏疾患□□其他，请描述：

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其它用药，，请详述：

个人史□孕期□缺氧□难产□产伤□重毒黄疸□孕期服药或接触