2025年工伤认定申请表模板(标准版) .pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

工伤认定申请表模板

〔标准合同模板，可编辑〕

甲方：

乙方：

签订日期：

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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

工伤认定申请表模板

申请人：______________，性别_____，__________年__________月

_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________

街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话

_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：_________________

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________

月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月

__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________

部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，

诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________

元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条

第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认

定本人此次受伤为工伤。

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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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