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2025年工伤认定申请表样本(标准版) .pdfVIP

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英雄者,胸怀大志,腹有良策,有包藏宇宙之机,吞吐天地之志者也。——《三国演义》

工伤认定申请表样本

(word模板——可以编辑)

甲方:

乙方:

签订日期:

工伤认定申请表样本

申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍

贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。

联系电话_________________。

被申请人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________任__________职务

联系电话:________________

请求事项:

第页,共页

12

士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在

__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,

致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊

断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出

工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一

事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):_________________

_____________年__________月__________日

第页,共页

22

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