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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
（样本）
编号：不填
郑州市工伤认定申请表
1、单位申报填写单位全称并加盖公章
申请人：2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
受伤害职工：工伤职工姓名
1、单位申报的填写“劳动关系”
申请人与受伤害职工关系：
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
申请人：1、单位申报的填写单位实际通信地址
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
申请人联系：1、单位申报的填写经办人移动
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动
日期先空着不要填写，材料准备齐全到
申请日期：年月日
窗口申请时，根据工作人员要求填写
郑州市人力资源和社会保障局制
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
职工姓名张三性别男出生日期1985年6月5日
身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系（受伤职工号）
河南省郑州市伏牛路315号XX小
家庭地址邮政编码4500XX
区
工作单位河南省天河制药联系（单位经办人员号）
单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500XX
职业、工种或参加工作
装瓶工2021年9月
工作岗位时间
2013年5月19日14时20分，
事故时间、地天河制药总装车间，
诊断时间2013年5月19日
点及主要原因操作装瓶机时不慎被机器挤伤右
手拇指
受伤害部位右手拇指职业病名称（非职业不填）
接触职业病危接触职业病
（非职业不填）（非职业不填）
害岗位危害时间
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