2025年石大儿科学(第八版)讲义10儿童结核病与结核性脑膜炎 .pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

儿童结核病与结核性脑膜炎

一、概述

结核病(是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核

tuberculosis)

最常见。近年来，结核病的发病率有上升的趋势。多药耐药性结核菌株(MDRTB)的产生，已成为防治结

核病的严重问题。

二、原发型肺结核

原发型肺结核(PrimarypulmonaryIUberCUIOSiS)是原发性结核病中最常见者；为结核杆菌初次侵入

肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包

括原发综合征(Primarycomplex)和支气管淋巴结结核。

【病理】

肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。

渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为

主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结

节及郎格汉斯细胞。

典型的原发综合征呈“双极”病变。

【临床表现】

症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、疲乏、盗汗等结核中毒症

状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达到39~40C,但一般情况尚好，与

发热不相称，持续2~3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴

儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红

斑及(或)多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可

出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫

静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

体格检查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重

度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰

音。婴儿可伴肝脏肿大。

【诊断和鉴别诊断】

应结合病史、临床表现、实验室检查、结核菌素试验及肺部影像学进行综合分析。

本病应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒、各种肺炎、支气管异物、支气管扩张、

纵隔良恶性肿瘤相鉴别。

【治疗】

一般治疗及治疗原则见总论。抗结核药物的应用如下：

1.无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和(或)EMB,疗程9~12个月。

2.活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程化疗(DoTS)。强化治疗阶段宜用3~4种杀菌药：

INH、RFP、PZA或SM,2~3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后

IUberCUloUSmeningitis）,1

年以内发生，尤其在初染结核3~6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，约占60%。

【发病机制】

结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、

血-脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜的结核病灶溃

破，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突