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胸痛诊治

胸痛的原因1.冠心病心绞痛急性心肌梗死2.肺栓塞3.主动脉夹层4.气胸急性气胸5.皮肤带状孢疹6.神经肋间神经痛7.骨关节疾病骨折骨肿瘤强直性脊柱炎白血病8.食道疾病返流性食管炎9.纵隔疾病肿瘤10.胸膜疾病急性胸膜炎11.肺疾病急性气管炎肺炎肺癌12.心包疾病急性心包炎

冠心病冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病心绞痛、急性心肌梗死最为常见。

心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心绞痛急性心肌梗死发作时间3-5分钟30分钟缓解方式（含化硝酸甘油）有效无效恐惧出汗多无常有低血压心衰休克多无常有心电图ST压低无异常Q波ST抬高异常Q波心肌酶多正常明显异常冠脉造影血管狭窄血管内血栓血管狭窄部位胸骨后心前区胸骨后心前区

急性心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条中的两条（1）缺血性胸痛（3）心肌坏死的血清标志物动态演变（2）心电图动态演变

诊断急性心肌梗死注意1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。cTnI、cTnT可持续14天。

急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。必威体育精装版欧洲指南将D-B规定为60分钟。必威体育精装版指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是生命。

急性心肌梗死30分钟内溶栓90分钟内急诊介入

冠心病诊断金标准冠状动脉造影，直接、直观。

正常冠状动脉造影（截图）左冠状动脉右冠状动脉前降支回旋支右冠状动脉

支架植入（截图）回旋支近段狭窄95%回旋支近段植入支架

不稳定性心绞痛和急性

心肌梗死的治疗1.阿司匹林2.氯吡格雷3.替罗非班4.低分子肝素钙5.他汀类药物6.硝酸酯类药物7.β受体阻滞剂8.ACEI类药物9.注意血压和心律失常的治疗

冠心病诊断标准（冠状动脉造影)冠状动脉狭窄50%，诊断冠状动脉粥样硬化50%-70%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病70%，需植入支架（左主干50%）

冠脉内支架示意图

肺栓塞病因1.血栓形成2.羊水栓塞3.空气栓塞4.脂肪栓塞

肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落、栓塞引起。

肺栓塞的症状症状呼吸困难晕厥胸痛咯血烦躁不安咳嗽心悸

大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。

下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞多见于骨折病人、长期卧床病人。突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。

肺栓塞疑诊做如下检查1.血浆D-二聚体500μg有排除价值2.动脉血气分析低氧血症低碳酸血症3.心电图SⅠQⅢTⅢ4.X线胸片区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大5.超声心动图右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。6.下肢深静脉超声检查

肺栓塞确诊1.螺旋CT肺动脉CTA2.肺动脉造影3.磁共振显像4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描

肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）

下腔静脉滤器

肺栓塞的治疗应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法溶栓。主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内。最严重的并发症是颅内出血。

肺栓塞溶栓常用药物1.尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。2.链激酶3.rt-PA

肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗普通肝素低分子肝素钙华法林(INR2.0-3.0)

肺栓塞的其他治疗方法

主动脉夹层凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压。

主动脉夹层症状1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。2.休克、虚脱与血压变化。3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心