保险法司法解释三 第18条 给付商业医疗保险金能否扣除社保报销的医疗费部分 权威理解与适用.pdfVIP

保险法司法解释三第18条给付商业医疗保险金能否扣除社保报销的医疗费权威理

解与适用

一、保险法司法解释三第18条条文权威理解与适用

备注；本文档内容节录自《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》【最高人民

法院民事审判第二庭编，人民法院出版社2015年版】一书第474-486页的内容；

最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

法释(2015)21号

第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或

者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经

将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

【释义】

一、立法现状及存在问题

为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系，保监会要求保险公司开发的医

疗保险应区分费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险。《健康保险管理办法》第四条规

定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费

用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险

金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费

用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”根据以上规定，

定额给付型医疗费用保险按照约定的数额给付保险金，故可以在公费医疗、社会医疗保险之

外重复给付，费用补充型医疗保险应根据被保险人的实际医疗费用支出按照约定标准进行赔

付，故原则上不在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付。考虑到有的被保险人可能存在公

费医疗或者社会医疗保险，《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司设计费用补偿

型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险

条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”据此，保险公司开发费用补偿性医疗保险

时应区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险，有公费医疗或者社会医疗保险的被保

险人因仅在公费医疗、社会医疗保险范围之外赔偿，保险费较低，没有公费医疗或者社会医

疗保险的被保险人可以获得全部赔偿，保险费较高。保险公司如严格依据保监会的规则开发

并销售医疗保险产品，不会产生争议，问题是有一些保险公司销售人员出于收取高额保险费

的目的，明知被保险人有公费医疗或者社会医疗保险，仍然将其作为没有公费医疗和社会医

疗保险的被保险人，并收取高额保费，但在保险事故发生时，却要求仅在公费医疗或者社会

医疗保险范围之外给付保险金。这在实践中引发了大量争议。

二、理论基础及法理分析

(一)保险法上的损害填补原则

依据保险人给付保险金的目的不同，保险合同又可分为损失填补保险合同与定额给付保

险合同。损失填补保险合同，又称评价保险合同，是指在保险事故发生时，由保险人评估被

保险人所遭受的实际损失，并在保险金额限度内给付保险金，以弥补被保险人所受实际损失

的保险合同。定额给付保险合同，又称定额保险合同，是指当事人双方预先约定一定数额保

险金额，于保险事故发生(或约定期限届满)时，保险人即按该保险金额给付保险金，既不

得增减，也无须重新计算的保险合同。在定额给付保险合同中，保险人确定的保险金标准，

是当事人双方约定的保险金额，而与保险价值及实际损失无涉。

损害补偿原则是损害填补保险合同的基本原则，所谓损失补偿原则，是指在补偿性保险

合同中，被保险人因保险事故遭受的损失，应如数获得赔偿，以使被保险人在经济上恰好能

恢复至保险事故发生以前的状态。该原则要求被保险人获得赔偿不得超过其遭受的损失。保

险法上损失补偿原则之目的与功能，在于通过不当得利之禁止以防止道德危险。因此，不当

得利之禁止，为保险损害补偿原则之题中应有之义。樊启荣：《保险法》,北京大学出版社

2010年版，第121～122页。保险法上许多制度，定值保险与不定值保险，超额保险、不足

额保险与足额保险，保险代位追偿制度与重复保险等制度都是由损失补偿原则派生出来的。

《保险法》第五十五条规定：“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，

保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的

的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标

准。保险