- 1、本文档共13页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
老当益壮,宁移白首之心;穷且益坚,不坠青云之志。——唐·王勃
十八项医疗核心制度
病历管理制度
定义:指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权
益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制
度。
一、病历书写与打印基本规则和要求
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包
括门(急)诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病
历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、
医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料,同时还是考核医务人
员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态
度,严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求:
1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;
表述准确,语句简练、通顺,杜绝拷贝行为导致的原则性错误。客观是指记录患者客观存在
的信*息;真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致;及时是指按照相关规范的不同时
限要求完成相应的病历内容书写;完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录;规范是
指医学术语应用得当,记录顺序符合逻辑。
天将降大任于斯人也,必先苦其心志,劳其筋骨,饿其体肤,空乏其身,行拂乱其所为。——《孟子》
2.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务
人员书写的病历,应当经过上级医师审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,
并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签
字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。
4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
5.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、
ICD-9-CM-3)的规范要求。
6.各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和
国际记录方式。
7.各种表格栏内必须按项认真填写,无内容划“—”。每张记录纸均须完整填写眉栏(患
者姓名、科别、病区、床号、住院号)及页码等。
8.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署
名医师的左侧,并以斜线相隔。
9.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、
手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,
应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员或近亲属、关系人签
字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或
者其授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将相关情况通知患者近亲属,由患
者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由
先天下之忧而忧
文档评论(0)