2025年上海市工伤认定申请表[修改版] .pdfVIP

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

第一篇：上海市工伤认定申请表

上海市工伤认定申请表

申请人：

地址：

邮编：电话：

申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织)伤亡人：

身份证：

地址：

邮编：

电话：

用人单位：

法定代表人/负责人：

地址：

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

邮编：

电话：

事故发生、职业病诊断时间：年月日诊断机构及伤害程度、职业病名称：

事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)：申请人(签字或盖章)：

年月日

资料来源中顾·上海律师网：

第二篇：工伤认定申请表

工伤认定申请表模板及其使用说明

工伤认定申请表模板_职业社交网站美丽人生网申请人：受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害

部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害

时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴

定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关

系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或

者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者

相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害

的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门

的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动

能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。*此模板和说明系职业社交网站美

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第三篇：工伤认定申请表

个人社保编号：

单位社保编号：

工伤认定申请表

申请人：

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

用人单位申请工伤经办人姓名：

经办人办公室电话：

经办人手机联系方式：

填表日期：

人力资源和社会保障部制

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单